Spring til indhold

Atrieflimren (AFLI) og atrieflagren, behandling af

Forløbsbeskrivelse

Opdateret

Atrieflagren bør henvises med henblik på ablation.

AFLI < 2 døgn henvises akut til DC-konvertering.

AFLI > 2 døgn enten henvisning til DC-konvertering når INR er i niveau 2,0 - 3,0 i fire uger  eller AK- og frekvensregulerende behandling i almen praksis.

Alle patienter med konstateret atrieflagren/-flimren bør initialt vurderes mhp. risiko for thromboemboliske komplikationer og mhp. kontraindikationer for AK-behandling.

 

Definitioner

  • Atrieflimren: P-takkerne er i EKG erstattet af flimrelinie. QRS rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig.
  • Atrieflagren: Arytmien er sjældnere end atrieflimren. På EKG ses savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiøre afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren.
  • Paroksystisk: Tilfælde med selvlimiterende episoder af atrieflimren.
  • Persisterende: Atrieflimren, der ikke ophører spontant, og hvor medikamentel eller elektrisk intervention er påkrævet for at genetablere sinusrytme.
  • Permanent: Tilfælde hvor medikamentel eller elektrisk DC-konvertering har været virkningsløs, eller hvor patient eller læge ikke mener, at DC-konvertering skal forsøges.

 

Ætiologi

Akut udløsende årsager:

  • Akut koronart syndrom.
  • Feber.
  • Thyreotoksikose.
  • Anæmi.
  • Lungeemboli.

Grundlæggende årsager:

  • Iskæmisk hjertesygdom.
  • Arteriel hypertension.
  • KOL.
  • Hjertesvigt.
  • Hjerteklapsygdom.
  • Idiopatisk (lone) atrieflimren.

 

Udredning og diagnostik

  • Anamnese.
  • Almindelig objektiv undersøgelse.
  • TSH, hæmoglobin og væsketal.
  • EKG.
  • Overvej henvisning til ekkokardiografi.
  • Ved mistanke om paroksystiske tilfælde, kan der henvises til HOLTER-monitorering.

 

Behandling i almen praksis

  • Cirkulatorisk påvirkede patienter henvises akut.
  • Eliminering eller behandling af evt. udløsende og tilgrundliggende årsager.
  • Atrieflagren bør henvises med henblik på ablation.
  • Paroksystisk, persisterende og permanent AFLI har samme apopleksirisiko, og skal behandles efter samme retningslinjer.
  • AFLI < 2 døgn: Bør henvises akut med henblik på konvertering (fastende pt.).
  • AFLI > 2 døgn eller ukendt varighed: Der kan vælges to forskellige behandlingsstrategier:
  • Behandling med vitamin K-antagonist plus evt. frekvensregulerende behandling.
  • Henvisning til DC-konvertering efter forbehandling med vitamin K-antagonist og evt. frekvensregulering.

 

Følgende faktorer taler for henvisning til konverterende behandling

  • Førstegangs-tilfælde af AFLI.
  • Betydelige symptomer trods optimal frekvensregulerende behandling.
  • Kontraindikationer mod længerevarende AK-behandling.
  • AFLI, hvor grundlæggende/akut udløsende årsag ikke længere er til stede.
  • Paroksystisk AFLI, hvor episoderne ændres fra kortvarige til længerevarende.


Ved henvisning til DC-konvertering skal INR have været i niveau (2,0 - 3,0) i fire uger med ugentlig INR-måling. INR skal kontrolleres ugentligt i perioden op til DC-konvertering.

 

AK-behandling

Alder  Risikofaktor (RF)  Behandling  < 75 år 

  •  Ingen RF
  • 1 intermediær RF
  • > 1 intermediær RF
  • Én eller flere høj-RF
  •  Ingen eller ASA
  • ASA eller warfarin
  • warfarin
  • warfarin

> 75 år 

  • Ingen RF
  • Én eller flere RF
  • ASA eller warfarin
  • warfarin

 

Risikofaktorer

Intermediære risikofaktorer  Høje risikofaktorer 

  • arteriel hypertension
  • EF < 35% (ekko) eller klinisk
    • hjertesvigt
    • Diabetes
    • Koronarsygdom 
    • Tidligere TCI/apopleksi
    • Tidligere perifer emboli
    • Mitralstenose
    • Klapprotese 

     

    Kontraindikationer for vitamin-K antagonister

     Absolutte  Relative

    • nylig "stor" kirurgi eller traume (<3-4 dage inden)
      ukontrolleret hypertension
    • nylig gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning
    • nylig cerebral blødning (CT-scanning verificeret)
    • hæmorragisk diatese, svær trombocytopeni
    • kronisk alkoholisme
    • patientens modvilje (»informed dissent«)
    • manglende evne til at koorporere til behandling/kontrol
    • patientens modvilje 
    • tidligere gastrointestinal/ gynækologisk/urologisk blødning
    • faldtendens hos patienten
    • kendt medikamentel manglende compliance
    • velindiceret trombocythæmmer-behandling
    • betydelig nyre- eller leverinsufficiens
    • biologisk alder over 80 år
    • endocarditis på native klapper

     

    Blødningsrisiko ved AK-behandling af AFLI

    Hændelse  Point  Tidligere blødning   2 Tidligere apopleksi  1 Ukontrolleret hypertension   1 Alder > 75 år   1 Anæmi   1 Alkoholisme   1 Tilstedeværende malign sygdom  1 Nedsat trombocyttal   1 Svær lever- eller nyresygdom   1 Udtalt risiko for faldtendens    1Antallet af adderede points prædikterer flg. blødningsrisiko:

    Basisrisiko på 1,9% (hospitaliseringskrævende) blødninger per år, herefter for 1 point 2,5%, 2 points 5,3%, 3 points 8,4%, 4 points 10,4% og ≥ 5 points 12,3%.

     

    Praktisk håndtering af opstart og kontrol af AK-behandling

    Yngre patienter starter efter nedenstående skema.

    Ældre patienter opstartes med 1 tbl dgl i en uge. Fremdoseres derefter efter vedligeholdelsesskema.

    Tabletter pr. dag 1-4   2

    INR dag 5  <1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 >3,5  Tabletter pr. dag 5-7   2 1½ 1 ½  0 

    Tabellen nedenfor viser skønnet vedligeholdelsesdosis angivet som antal Marevan-tabletter pr. uge:

    INR dag 8            <1,8  16 13  10   6   4  1,8-2,4  14  11   8   5   3  2,5-3,0  12   9  7  4  2 3,1-3,5  10  7  5  3  1 >3,5   8  6  4  2  0

    Næste INR-kontrol  Dag 12  Dag 15 

    Videre dosering efter vedligeholdelsesskema. Kontrolleres med INR med 1-4 ugers interval

     

    Vejledning i vedligeholdelse med Marevan

    2,0-3,0  Terapeutisk INR-interval   Terapeutisk INR-interval   2,5-3,5   INR målt   Straks behandling   Vedligeholdelsesdosis  INR målt   >10,0  K-vitamin** og evt. frisk frosset plasma. Behandlingspause indtil INR er i terapeutisk niveau (2-7 dage)  Nedsættes med 50% eller mere   >10 
      6,0-10,0  Behandlingspause 2-3 dage. Evt. K-vitamin* Nedsættes 30-40%  7,0-10,0  5,0-5,9  Behandlingspause 1-2 dage   Nedsættes 20-30%  5,5-6,9  3,5-4,9  Behandlingspause 0-1 dage   Nedsættes 10-20%  4,0-5,4  3,1-3,4  Ingen   Nedsættes 0-10%  3,6-3,9  2,0-3,0  Ingen  Ingen ændring   2,5-3,5   1,7-1,9  Ingen  Øges 0-10%  2,1-2,4   1,5-1,6  Dobbelt dosis 1 dag   Øges 20-30%  1,7-2,0  <1,5  Dobbelt dosis 1 dag. Giv evt. Heparin Øges 40-50%  <1,7 

    Kontrol af AK-behandling: Effekten af de foreslåede ændringer forudsættes vurderet efter ny steady-state, og følsomheden overfor AK-behandlingen forudsættes uændret.

    * Dosis af K-vitamin 1 mg
    ** Dosis af K-vitamin 2,5 mg

     

    Frekvensregulerende behandling

    Se også www.basislisten.dk.

    Der stiles mod en hjertefrekvens på <90/min i hvile og <110/min ved let-moderat fysisk aktivitet.

    • Betablokkere.
    • Non-dihydropyridin calcium-antagonister.
    • Digoxin (virker kun pulsregulerende i hvile).

     

    Inden hospitalsforløbet

    Henvisningen skal indeholde

    • Hvor længe patienten har haft atrieflagren/flimren.
    • Andre sygdomme og risikofaktorer.
    • Om patienten er hæmodynamisk påvirket.
    • Ventrikelfrekvens.
    • Medicinstatus inklusiv status for AK-behandling.

    Husk at pt. skal være fastende ved henvisning til akut DC-konvertering.

     

    Under hospitalforløbet

    Undersøgelses/behandlingstilbud på afdelingen:

    • Blodprøver, EKG og evt. ekkokardiografi.
    • Konvertering eller frekvensregulering under indlæggelse.
    • Sædvanlig indlæggelse mellem et og tre døgn.

     

    Efter hospitalsforløbet

    Langt de fleste patienter afsluttes til opfølgning i almen praksis.

    Alle, der udskrives med  AK-behandling, bør have følgende information:

    Diagnose, anbefalet INR-niveau, behandlingsvarighed, aktuel dosering, næste kontrol.

    Information til praktiserende læge bør ske enten pr. fax eller telefon og skal ligeledes fremgå af epikrisen.

     

    Specielle forhold

    • Det er afgørende at informeringen sker meget præcist ved sektorskift, herunder ved kontakt til hjemmeplejen, vedrørende dosering (tabletter eller mg og dags- eller ugedosering).
    • I forbindelse med sektorskift har egen læge ikke overtaget kontrollen af behandlingen, før han har følgende information (modtaget pr.fax , telefon eller epikrise): diagnose, anbefalet INR-niveau, behandlingsvarighed, aktuel dosering, næste kontrol.
    • Revurdering af behandlingsindikationen bør ske årligt.

     

    Links

    Lægehåndbogen om Atrieflimren og -flagren

    Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulaere sygdomme trombokardiologi på Cardio.dk.

     

    ICPC

    K78, K79

     

    Indholdsansvarlig

    Overlæge Sam Riahi, Kardiologisk afdeling, Aalborg Sygehus Praktiserende læge Charlotte Brun, Frederikshavn, Praksiskonsulent Praktiserende læge Jørgen Peter Ærthøj, Svenstrup, Praksiskoordinator.

    Forløbsbeskrivelsen er godkendt af medicinsk specialeudvalg.

    NB.

    Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

    De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.