Diabetes, graviditetsbetinget

Baggrund

Under den normale graviditet ændres glukosemetabolismen i diabetisk retning pga. hormonelt induceret insulinresistens. Dette medfører normalt en kompensatorisk øget insulinproduktion. Hos kvinder med en relativt nedsat insulinproduktion udvikles hyperglykæmi og dermed gestationel diabetes, GDM.

GDM defineres som glukoseintolerance af variabel sværhedsgrad, som debuterer eller først erkendes under svangerskabet. Hyppigheden hos danske gravide er ca. 6%, formentlig højere hos andre etniske grupper. GDM har både umiddelbare og langsigtede konsekvenser for mor og barn:

Maternel morbiditet

• Øget risiko for præeklampsi, polyhydramnios og sectio.
• Glukosestofskiftet normaliseres i mere end 95% af tilfældene inden for den første uge efter fødslen, men op til 50% af kvinderne udvikler senere i livet type 2 DM

Perinatal morbiditet og mortalitet

• Øget perinatal mortalitet hos børn født af mødre med GDM.
• Øget forekomst af neonatal hypoglykæmi, makrosomi og dermed skulderdystoni og hyperbilirubinæmi.
• Børn født af mødre med GDM har ikke øget risiko for medfødte misdannelser, forudsat at kvinden ikke havde uerkendt diabetes, før hun blev gravid.

Udredning og diagnostik

Ved 10-20 uger undersøges følgende gravide

• Kvinder med tidligere GDM.
• Kvinder med to af følgende risikofaktorer:
  • Maternel overvægt før graviditeten (BMI>27 kg/m2).
  • Familiær disposition til diabetes (DM type 1/2 hos forældre, bedsteforældre, søskende eller egne børn).
  • Tidligere fødsel af et stort barn (>4500 g).
  • Gemelligravide.
  • Gravide, der har fået påvist PCO.

Ved 24-28 uger undersøges følgende gravide

1. Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer:
   • Maternel overvægt før graviditeten (BMI>27 kg/m2).
   • Familiær disposition til diabetes (DM type 1/2 hos forældre, bedsteforældre, søskende eller egne børn).
   • Tidligere fødsel af stort barn (>4500 g).
   • Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk.
   • Gemelligravide.
2. Kvinder der er screenet tidligere i graviditet, men hvor glukosebelastingen var ikke-diabetisk.

Glukosuri

Udløser altid oral glucosebelastning uanset tidspunkt i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal glucosebelastning inden for de sidste 4-6 uger.
Foreligger der dog fasteblodsukker over eller lig 7, og/eller tilfældig målt blodsukker over eller lig 11,1 mmol/l (2 målinger nødvendige) har kvinden sandsynligvis GDM. 

Oral glukosebelastning, OGTT 

OGTT er kontraindiceret ved gastric bypass opererede gravide. Læs mere i forløbsbeskrivelsen Gastrisk bypass, Gravide som er opereret.

Når indikationen for OGTT er stillet, er det den praktiserende læge/jordemoderens ansvar, at den gravide får udført OGTT enten ved:

Henvisning til OGTT

Lægen laver Webreq og kan enten lade den gravide selv kontakte laboratoriet for egentlig tidsbestilling - eller lægen ringer og bestiller tid (og laver Webreq). Undersøgelsen kan foretages på alle regionens laboratorier.

Eller:

Egen læge udfører selv OGTT

Den gravide møder fastende dvs. ikke ryge, spise eller drikke andet end vand de sidste 8 timer før undersøgelsen. Skal have spist almindelig kost mindst 3 døgn før undersøgelsen. Ingen fysisk anstrengende aktiviteter 8 timer før undersøgelsen. Ingen infektion, feber eller påvirket almentilstand på undersøgelsesdagen. 

Kvinden indtager 75 g glukosemikstur opløst i 150 ml vand opbevares på køl. Kan skaffes via positivlisten. Bestillingsnavn glucose mikstur 33,3% Varenummer 821716 Kan evt. tilsættes 5 dr. citronsaft.

2 timer senere måles BS enten i kapillært fuldblod eller venøst plasma. Det er aftalt med Praksisudvalget, at blodglukose måles med dobbeltbestemmelse for at mindske måleusikkerheden. Under undersøgelsen skal hun holde sig i ro, men må ikke sove.

Der afregnes med 0101 samt 7136 x 2.

Tolkning af OGTT

GDM ved BS>/=9,0 mmol/l

Hvis oral glucosebelastning IKKE kan gennemføres

Hvis OGTT ikke kan gennemføres eller patienten er gastrisk bypass opereret bør patienten henvises til fødeafdeling med henblik på døgnprofil (7-punktsmåling) i 3 dage.

Kriterier for videre henvisning 

Kvinder uden GDM, dvs. BS < 9,0 håndteres i almen praksis.

Kvinder med GDM, dvs. BS >/= 9,0 ved oral glukosebelastning, henvises til en af de 3 obstetriske afdelinger i Region Nordjylland.

Under hospitalsforløbet

Tilbuddet består af et ambulant forløb med:

• Måling af blodglukose-profiler.
• Samtale med diætist.
• Oplæring i blodglukosemåling: Kvinden får udleveret et glukosemåleapparat til låns (mål: før måltider: <6 mmol/l; 1½-2 timer efter måltid <8 mmol/l).
• Ultralydscanning mhp. vægt, vand og flowmåling, hver 4. uge.
• Gravide med insulinkrævende GDM følges, som gravide med type 1/type 2 diabetes.
• Fødslen sættes i gang senest svarende til 41+0.

Fødslen

Naturlig forløsning. Som hovedregel afventes spontane veer. 
Det nyfødte barn får målt BS 2 og 4 timer efter fødslen. Hvis disse er normale kan den fødende have ambulant forløb, hvis fødslen i øvrigt er ukompliceret.

For kvinder, der har været behandlet med insulin, lægges der ved udskrivelsen en individuel opfølgningsplan.

Efter hospitalsforløbet 

Kvinder med GDM tilknyttet Aalborg (dvs. insulin-krævende GDM fra hele Region Nordjylland, og diætregulerede GDM fra Aalborgs optageområde) tilbydes ambulant kontrol i Steno Diabetes Center Nordjylland inkl. OGTT og Hba1c ca. 3 måneder efter fødsel. 

For øvrige GDM patienter eller ved ønske om kontrol hos egen læge anbefales kontrol efter 3 måneder i almen praksis, og her bør ligeledes indgå en OGTT og Hba1c-måling. Hvis kvinden ikke ønsker at få lavet OGTT, så vil en Hba1c måling alene kunne anvendes. Man skal dog være opmærksom på at Hba1c kan være falsk for lav 6 mdr. efter fødsel, hvorfor OGTT anbefales. OGTT grænsen er efter de ikke-gravide mål, dvs. BS >11.0 er forhøjet.

Kvinden skal, efter første postpartum kontrol, tilrådes kontrol ved egen læge årligt med screening for diabetes, der alene kan foregå med Hba1c-måling. 

Der bør opfordres til en sund livsstil med motion og kost svarende til diæten for GDM.
Overvægtige tilrådes vægttab.
Kvinden informeres om screening for GDM i ny graviditet.

Links

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi om GDM-screening (pdf).

Gestationel diabetes på Lægehåndbogen.

ICPC

W85.

Indholdsansvarlig

Overlæge Anne Sørensen, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Aalborg Univeristetshospital. Praksiskonsulent Andreas Toft, mail: andreas.k.toft@gmail.com

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.