Genitalprolaps

Resume

Kun symptomgivende prolaps bør opereres. Bækkenbundstræning og lokal østrogenbehandling kan lindre symptomer, men ellers er behandlingen operation eller ring. Postmenopausale har fordel af lokal østrogenbehandling inden operation såvel som efter operation. 

Definitioner

Prolaps defineres ud fra hvilket kompartment hernieringen udgår fra:

• Forreste kompartment
  Cystocele – fremfald af blæren gennem den forreste vaginalvæg. Hyppigste type.
• Midterste kompartment
  Uterusprolaps og vaginaltopprolaps.
• Bagerste kompartment
  • Enterocele – fremfald af tyndtarm.
  • Rectocele – fremfald af rectum gennem den rectovaginale fascie.

Baggrund

Lidelsen skyldes defekter i suspensionsapparatet. Ætiologien er multifaktoriel. Disponerende faktorer er bl.a. antal vaginale fødsler, komplicerede/instrumentelle fødsler og overvægt. Svækkelse af suspensionsapparatet kan forværres af østrogenmangel, bindevævssygdomme og tidligere operationer i det lille bækken (bl.a. hysterektomi). 3-10 % af voksne kvinder har prolapssymptomer. Op mod 50 % af alle kvinder, der har født, har prolaps, men færre har symptomer. Forekomsten stiger med alderen. I Danmark opereres ca. 4500 kvinder årligt. 3-11% får recidiv. Kun kvinder med symptomer bør opereres.

Symptomer

• Synligt fremfald, pressende/tyngde fornemmelse – evt. med påvirkning af livskvalitet.
• Bulefornemmelse, evt. seksuel dysfunktion.
• Anorektale symptomer (tømningsbesvær med evt. behov for digital støtte i vagina eller mod perineum).
• Prolaps kan forekomme sammen med urininkontinens eller andre nedre urinvejsdysfunktioner. Efter operation for cystocele får ca. 4% urininkontinens.
• Recidiverende urinvejsinfektioner

Udredning i almen praksis

• Anamnese
• Gynækologisk undersøgelse
  • Med vurdering af evt. slimhindeatrofi
  • Graden af fremfald i forhold til hymenalranden (under valsalva)
  • Evt. prolapstype
• Palpation med vurdering/instruktion af knibefunktion og evt. tumores i abdomen
• Væske- og vandladningsskema ved vandladningsgener
• Afføringsregulering med fx HUSK, Movicol eller lignende

Kun patienter med symptomer på prolaps skal behandles. Mange kvinder med prolaps har ingen symptomer og skal derfor ikke behandles.

Behandling i almen praksis

Ved diagnosticering af symptomgivende genitalprolaps kan overvejes:

• Bækkenbundstræning.
• Overvægtige tilrådes vægttab. 
• For postmenopausale kvinder og kvinder med atrofi ordineres lokal østrogenbehandling (f.eks. Vagifem, Estring eller Ovestin).
  
   

Patienter med ringpessar kontrolleres i almen praksis – med rengøring af ring og inspektion af vaginalslimhinde hver 6. måned. De bør være i lokal østrogenbehandling. Pessarbehandling tilbydes hovedsageligt patienter, som ikke ønsker/kan opereres eller patienter med betydelig komorbiditet.

Henvisning til gynækologisk afdeling

Patienter med symptomgivende prolaps, som ønsker operativ behandling eller påbegyndelse af pessarbehandling. Der bør henvises primært til gynækologisk afdeling, da hovedparten af behandlingerne og generelt operationer vil skulle foregå i sygehus regi. Udredning ved praktiserende speciallæge kan foregå ved mistanke om anden sygdom eller tvivl om diagnosen. 
Postmenopausale kvinder skal opstartes i behandling med lokaløstrogen senest på henvisningstidspunktet, men gerne 3 måneder før henvisning. Kvinder med prolaps, som ønsker flere børn, behandles konservativt til graviditetsønsket er ophørt.

Kvinder med symptomgivende prolaps og samtidig inkontinens (både stress og urge) kan henvises direkte til behandling efter opstart i lokaløstrogen. 

Kvinder uden symptomgivende prolaps og samtidig inkontinens skal udredes ligesom kvinder med inkontinens uden prolaps, inden de henvises til gynækologisk afdeling.

Henvisningen bør indeholde

• Anamnese inkl. forsøgt behandling (inklusiv østrogen behandling).
• Fund ved GU.
• Evt. komorbiditeter og aktuel medicin.
• Evt. tidligere prolaps operationer
• Gerne patientens ønsker vedrørende prolapsring eller operation.

Prolapsoperation foretages i lokalanæstesi med/uden ultiva, spinal anæstesi eller i generel anæstesi på dagkirurgisk afsnit.

Prolapsoperation kan forbedre urininkontinens hos op til halvdelen af patienter. 

Få patienter oplever nyopstået inkontinens efter en prolapsoperation.

Forhold efter operation

Sygemelding i 2-4 uger postoperativt. Løfteforbud over 10 kg i 6 uger.

Links

DSOG guideline om prolaps, 2020

Genitalprolaps på Lægehåndbogen.

ICPC

X87.

Forfattere

Overlæge Karin Glavind og afdelingslæge Caroline Sollberger Juhl, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Aalborg universitetshospital

Overlæge Constanze Merke, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring

Praksiskonsulent gynækologi og obstetrik, Andreas K. Toft, andreas.k.toft@gmail.com  og Christian Larsen, christian.larsen@dadlnet.dk