Genitalprolaps

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og fund ved gynækologisk undersøgelse 

Kliniske varianter

• Cystocele (forreste kompartment)
• Uterusprolaps (midterste kompartment)
• Vaginaltops-prolaps (midterste kompartment, efter hysterektomi)
• Rektocele (bagerste kompartment)
• Enterocele (bagerste kompartment)

Sygehistorie

• Mange tilfælde opdages tilfældigt og er uden symptomer. Der er ikke nødvendigvis sammenhæng mellem symptomer og objektiv sværhedsgrad 
• Symptomer kan variere fra meget diskrete til en pressende fornemmelse, fylde i skeden og tyngdefornemmelse
• I mere udtalte tilfælde kan kvinden mærke et fremfald uden for skeden - og der kan komme irritation og evt. blødning fra slimhinden på et stort prolaps
• I typiske tilfælde bliver symptomerne værre i løbet af dagen, især ved længere tids gang eller stående stilling og aftager, når kvinden lægger sig ned
• Nogle kan have rygsmerter
• Der kan desuden komme vandladningsbesvær (stranguri, hyppig vandladning, urininkontinens), afføringsvanskeligheder (afføringsinkontinens eller svært med at komme af med afføringen), problemer ved samleje, bl.a. en generende lyd fra skeden¹ 

Kliniske fund

Gynækologisk undersøgelse

• Patienten i gynækologisk leje
  • Bed patienten om at presse og vurdér, hvor langt ned fremfaldet kommer
  • Brug almindeligt spekulum (ikke selvholdende) og skub det først ned mod gulvet og dernæst op mod loftet for at vurdere henholdsvis forvæggen og så bagvæggen. Vurder graden af frembuling i forhold til midtvagina og hyminalranden. Til slut trækkes uterus ned med en kugletang i portio for at bestemme graden af uterusprolaps

Grader af genital prolaps 

• Grad 0 - cervix/ blære/ rectum/ bagvæggen på plads
• Grad 1 - cervix og uterus/ cystocele/ rectocele/ enterocele når ned til midtvagina
• Grad 2 - cervix og uterus/ cystocele/ rectocele/ enterocele når ned til hyminalranden
• Grad 3 - cervix og uterus/ cystocele/ rectocele/ enterocele når ned udenfor hyminalranden
• Grad 4 -  totalprolaps, uterus kan trækkes helt udenfor vulvas plan. Grad 4 prolaps ses KUN ved uterint prolaps

Cystocele

• Nedsynkning af forreste vaginalvæg og blæren buler ind i vagina

Rectocele

• Nedsykning af bageste vaginalvæg og rektum buler ind i vagina

Enterocele

• Nedsynkning af øverste del af bagerste vaginalvæg som ligger op mod fossa Douglasi. Peritoneum med tarmindhold buler ind i vagina

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Klinisk diagnose.
• Ved mistanke om recidualurin svt. cystocele gøres ultralydsskanning, efter at patienten har udført tripple voiding

Differentialdiagnoser

• Vaginal cyste 

Behandling

Behandlingsmål

• Genitalprolaps er ikke en farlig tilstand, således skal patienten beroliges 
• Bedre patientens subjektive gener
• Ved stress- inkontinens og grad >2 cystocele, prøves typisk korrektion af cystocelet (prolaps-pessar) før operativ intervention
• Ved urinretention og grad  >2 cystocele, prøves typisk korrektion af cystocelet (prolaps-pessar eller operation)
• Ved besværet tarmtømning og grad  >2 rectocele, prøves  typisk korrektion af rectocelet (prolaps-pessar eller operation)

Generelt om behandlingen

• Behandlingsbehovet bestemmes af patientens ønsker og gener
• Ved få eller ingen subjektive gener, er behandling typisk ikke nødvendigt 
• Disponerende faktorer (KOL, kronisk obstipation og overvægt.) bør behandles først, hvis muligt pga. risiko for forværring eller recidiv  
• Pessarbehandling kan anvendes hos kvinder, som ikke ønsker kirurgisk korrektion eller har alvorlig ko-morbiditet 
• Postmenopausale kvinder anbefales lokal østrogenbehandling, som kan lindre prolaps-symptomer 

Håndtering i almen praksis

• Patientinformation 
• Primær vurdering af genital prolaps og behov for viderehenvisning
• Opstart af lokal østrogenbehandling hos postmenopausale kvinder 
• Behandles disponerende faktorer som KOL, kronisk obstipation og overvægt  

Råd til patienten

• Forsøge at undgå tunge løft
• Bækkenbundtræning har sparsom effekt ved prolaps²
  • Bækkenbundstræning kan bedre urininkontinens
• Postpartum descensus har god prognose ved konservativ behandling
  • Om nødvendigt kan pessar anvendes i en periode
• Vægttab hvis relevant. Kan bedre gener fra prolaps samt nedsætte risiko for forværring 

Medicinsk behandling

• Lokalt østrogenpræparat anbefales til  postmenopausale kvinder, da det styrker slimhinderne i genitalia og i forbindelse med kirurgi, forbedrer det vævets kvalitet og heling
• Systemisk hormonbehandling kan anvendes, hvis der samtidig også er anden indikation for dette 

Anden behandling

Prolaps- pessar

• Indikationer
  • Hvis patienten er uegnet til (alder/ ko-morbiditet), eller ikke ønsker kirurgi
  • Under svangerskab og i barselperioden
• Tilpasses individuelt efter 2-4 ugers forbehandling med østrogen
• Pessaret placeres mellem bagkanten af symfysen og fornix posterior. Et velplaceret pessar af passende størrelse kan knapt mærkes af patienten og falder ikke ud i løbet af dagen
• Pessaret kontrolleres hver 3. måned ved egen læge eller gynækolog
• Kan give vaginal irritation og sårdannelse. Det tolereres bedre, hvis slimhinden er godt østrogeniseret
• Ved sårdannelse kan man evt. pausere pessarbehandlingen 
  • Evt. med intensiveret østrogenbehandling
  • Evt. anlægges af stor smurt tampon i vagina med daglig skift
  • Hvis decubitus er et tilbagevendende problem, bør en mindre eller anden type pessar overvejes  

Kirurgi

• KUN symptomgivende prolaps bør opereres, da tilstanden er benign og pga. komplikationsrisiko
• Postmenospausale kvinder anbefales forbehandlet med østrogen
• Kirurgi bør afventes til efter ønskede børnefødsler, grundet risiko for recidiv efter graviditet og fødsel 
• Cystocele korrigeres ved forvægsplastik
• Rectocele/ Enterocele korrigeres ved bagvægsplastik 
• Uterint prolaps/ collum elongering korrigeres typisk ved cervixamputation og suspension (løftesuturer omkring blærehalsen) 
• Kombination af forvægsplastik samt collumamputation kaldes Manchester operation
• Ved uterint prolaps kombineres med anden uterin/cervikal tilstand (blødningsproblemer/dysplasi ol.) udføres evt. vaginal hysterektomi 
• Ved svær prolaps hos ældre kvinder eller kvinder med svær ko-morbiditet tilbydes evt. kolpokleise, hvor forreste og bagerste vaginalvæg sys sammen. Samleje bliver umuliggjort

Forebyggende behandling

• Bækkenbundstræning efter fødsel - dokumentationen for effekt er usikker

Henvisning

• Ved udtalte gener og behov for enten operativ behandling eller behandling med pessar 

Opfølgning

Plan

• Evt. kontrol af prolaps-pessar og vaginalslimhinden hver 3. måned 

Hvad bør man kontrollere

• Se efter tegn til sårdannelse og ulcerering af slimhinden i vagina
• Rengøring af pessaret
• Vurder, om størrelse af pessaret fortsat er passende 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Udvikles typisk over tid
• Tilstande, som medfører kronisk øget intraabdominalt tryk, forværrer tilstanden (KOL, kronisk obstipation, overvægt)² 

Komplikationer

• Cystocele kan medføre dårlig blæretømning og residualurin med følgende hyppige urinvejsinfektioner
• Cystocele kan medvirke til urin- inkontinens, typisk af stress-type 
• Rectocele kan medføre besværet tarmtømning og behov for digital assistance 
• Udtalte genitalprolaps
  • Kan forårsage ulceration af den atrofiske vaginalvæg og således vaginalblødning 

Prognose

• Frekvensen af recidiv efter operation varierer betydeligt i forskellige studier (10- 30%), men afhænger af disponerende faktorer som KOL, kronisk obstipation, ko- morbiditet og overvægt   
• Kirurgisk operation giver gode resultater med hensyn til de anatomiske defekter, mens effekten på de ledsagende gener er mere variabel 

Baggrundsoplysninger³

Definition

• Gentitalprolaps repræsenterer en herniering af anatomiske strukturer ind i vagina og inddeles i skader på forreste, midterste og/eller bageste kompartment. Dette svarer til nedsynkning af hhv. blære (cystocele), uterus og cervix /vaginaltop (efter tidligere hysterektomi)/tyndtarm (enterocele) og/ eller rectum (rektocele)
• Graden af nedsynkning angives som grad 1- 4
• • Grad 1: Dybeste punkt ved max Valsalva ses midtvaginalt
  • Grad 2: Dybeste punkt ved max Valsalva 1 cm over til 1 cm udenfor hymenalranden
  • Grad 3: Dybeste punkt ved max Valsalva 1 cm eller mere udenfor hymenalranden, men ikke grad 4
  • Grad 4: Fuldstændig prolaps af uterus (kun relevant ved uterint prolaps)
• Graden af prolaps kan bedømmes klinisk eller ved mere specifik udmåling i forskningsøjemed

Forekomst

• Prolaps rammer op mod 50% af alle kvinder, som har født, hvis prolaps defineres efter objektiv undersøgelse (grad 2 – 4)
• 3- 6% af alle kvinder har symptomer på genital prolaps 
• I Danmark blev 4626 kvinder opereret for prolaps i 2011 i følge landspatientregistret (LPR)
  • Hyppigheden øges med alder og paritet

Ætiologi og patogenese

• Genitalprolaps skyldes svækkelse af bækkenbundens ligamenter, fascier og/eller muskulatur³ 
• Årsagen synes multifaktoriel 
• Genetiske faktorer, som medfører defekter i bindevæv, synes at disponere ⁴
• Disponerende faktorer er graviditet, fødsler, reduceret østrogen-niveau som ses med alderen, og tilstande som øger intraabdonialt tryk f.eks. COLD, kronisk obstipation og overvægt 

Disponerende faktorer

• Stigende alder OR 1,12 for hvert år
• Fødsler - især af store børn, tvillinger, instrumentel forløsning        
• Tidligere hysterektomi OR 2,37
• Tidligere kirurgi for genitalprolaps OR 5,09
• Østrogenmangel
• Øget intraabdominalt tryk
  • Overvægt (BMI>30), kronisk hoste, kronisk obstruktiv lungesygdom, forstoppelse og tungt fysisk arbejde, men dette kan ikke sikkert bekræftes i et større observationsstudium ⁵

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Nedsunken livmoder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Uterus descens, moderat
• Uterus descens til introitus
• Rektocele
• Enterocele
• Pessarbehandling