UTH i fodterapipraksis, 1
Patientsikkerhed og brug af slibekappe
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient pådrog sig en hudafskrabning på storetåen under brug af sibekappe.
Case
Afslutningsvis under en fodbehandling slibes med et værktøj, der hedder en slibekappe. Uheldigvis laver terapeut en hudafskrabning på patientens venstre storetå på ydersiden ved tåspidsen. Læsionen skylles med klorhexidin, der nedlægges aquacell og påsættes plaster. Oplyser patienten om at kontakte terapeut ved gener/ komplikationer.
Patienten ringer til terapeut 4 uger efter fodbehandlingen og fortæller, at hun er indlagt og lige blevet opereret p.g.a. læsionen i storetåen. Patienten har samtidig været sygemeldt.
Læring
Holde bedre på håndstykket hvorpå slibekappen er fastmonteret – den roterer.
Observere huden inden slibning.
Lave aftale om kontrol / eftersyn hos fodterapeut eller lægebesøg.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent