UTH i fodterapipraksis, 8
Patientsikkerhed og oprensning af negle.
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten påføres et lille kapillærbrist under oprensning af en negl med en ny type negleblad. Der er tale om en mild skade.
Case
Kom til at lave en lille kapillærbrist ved oprensning af sulcus svarende til 3. digitus sinister pes mediale sulcus. Havde netop skiftet til en ny type negleblade (Swann-morton BS 2982 ISO 7740), som er lidt mere skarpe end dem, vi tidligere brugte. Patienten fik et lille kapillærbrist og da patienten er diabetespatient, er vedkommende derfor risikopatient. Patienten fik skyllet sulcus med vand, pålagt mepilex border lite. Patienten ønsker ikke eftersyn, da hun let heler op. Patienten er vejledt i at henvende sig ved komplikationer, holde forbinding tør og holde øje med at det heler, som det skal.
Læring
Være mere opmærksom på, at den nye type negleblade er mere skarpe, når de lige tages i brug.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent
Indhold leveret af:
9260 Gistrup