UTH i fysioterapipraksis 11

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient pådrager sig hudafskrabning og smerter i det ene knæ efter slip af et ben under benpres. Der skete mild skade. 

Case

Borger er til træning grundet apopleksi. Borger sidder i benpres med begge fødder med 117 kg, hvilket han har gjort mange gange før. Han sidder med næsten fuldt ekstenderet ben, hvorefter han pludselig/spontant fjerner sit højre ben fra pladen. Han kan ikke bære vægten med det venstre ben, hvorfor han ryger fremad og skraber sig på underkanten af pladen. Han pådrager sig en hudafskrabning, som bløder en smule samt let hævelse af området.
Har haft telefonisk kontakt med hustruen til borgeren. Fortæller at de skal til lægen, da der er gået betændelse i såret, og at han har fået ondt i knæet.

Læring

Via test af styrke af UE sikre sig, at benpres-vægten er den korrekte for denne patient i forhold til det mål, som man i fællesskab har opstillet.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk