UTH i fysioterapipraksis 16

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder under udendørs gangtræning med hudafskrabninger til følge. Der skete mild skade. 

Case

Udendørs gangtræning med Parkinson patient. Under passage af asfaltbeklædt stikvej snubler patienten og lander på asfalten med højre side nederst. Han rammer asfalten først med hoften, dernæst arm/ skulder og til sidst højre side af ansigtet. Patienten får hudafskrabning på højre håndled og over højre øjenbryn.

Faldet opstod grundet patientens nedsatte gangfunktion med let slæbende fødder. Fysioterapeuten gik på patientens venstre side, lige op af ham. Efter faldet er patienten lidt omtumlet, men fattet. Patienten får hudafskrabning på højre håndled og over højre øjenbryn. Han bliver lettere omtumlet, men er fattet efter uheldet. Ved hjemkomst til plejehjemmet får han hudafskrabningerne renset og anlagt plaster.

Læring

Patienten er "selvhjulpen" i hverdagen, han cykler (tre-hjulet) og går ture alene i området. Hans funktionsniveau er steget som følge af den fysioterapeutiske træning, som han modtager een gang ugentligt. Så yderligere forebyggende tiltag vil være "mere træning", f.eks. træning indendørs med forhindringer i forskellig højde og på forskelligt underlag. Desuden vil balancetræning også være et godt valg som aktivitet til denne patient.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk