UTH i fysioterapipraksis 20
Patientsikkerhed og fald fra briks
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient under forflytning på briksen kommer til at udløse hovedgærdet, så det ryger ned. Efterfølgende falder borgeren bagover og ned på gulvet. Der skete mild skade
Case
Borger havde under dagens træning et fald ned af briksen. Ville i rygliggende trække sig længere op på briksen, og kom her til at tage fat i justeringspinden til hovedgærdet, som røg ned. Borger væltede bagover og ned på gulvet. Efterfølgende chokeret og øm i sit højre knæ, som netop er blevet opereret. Derudover ingen klager fra bevægeapparatet. Borger blev hjulpet op på briksen og lagt med is på knæet i de efterfølgende 20min.
Borger kunne gå herfra selvstændigt med sin rollator efterfølgende. Efter faldet var der forøgede smerter i højre knæ, men kunne fortsatte med vægtbæring og gang med rollator.
Læring
Indledningsvis informere om briksens justeringsmuligheder. Give bedre supervision/information når borger forflytter sig mellem træningsøvelserne.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk