UTH i fysioterapipraksis 24

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder i en automatisk dør – formodentlig grundet patientens langsomhed – og slår balle og albue. Der skete mild skade. 

Case
Under adgang til klinikkens reception, går patienten gennem automatiske døre. Hendes adgang forsinkes gennem den inderste af 2 døre, hvorved denne påbegynder lukning. Patienten falder baglæns og "sætter" sig på enden og slår bagdelen og sin ene albue. Patienten har egen hjælper med, men denne var gået i forvejen for at hænge patientens jakke på plads i receptionen, hvorfor denne ikke var til stede til at hjælpe patienten gennem døren (holde døren for patienten). 
Patienten slår, ved faldet, sin højre balde og albue. Der er ikke tale om blødning, men blot ømhed fra slaget.

Læring
Første og fremmest skal den personlige hjælper blive hos patienten og sikre hendes adgang gennem døren. Klinikken har undersøgt og vurderet åbningstiden på de automatiske døre, og disse er indstillet på den mest hensigtsmæssige åbningstid. Dette vil igen blive vurderet i samarbejde med leverandøren (af dørene).

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk