UTH i fysioterapipraksis 4

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient under træning, stående på en Pilatesrulle falder og slår sin hånd. Der skete mild/moderat skade afhængig af skadens alvorlighed. 

Case
Patienten faldt da hun stod på en Pilates-rulle - under holdtræning. Patienterne var adviseret om at holde ved gelænder. Slog hånden. Vi har endnu ikke hørt fra patienten, som blev bedt om at tage på skadestuen. Alle fingre kunne bevæges, og der var fin temperatur og farve distalt.
Patienten fik kompression og is på fra vores side, inden hun tog på skadestue

Læring
Sikre sig via tests (balance, stabilitet, styrke) at den igangsatte aktivitet er på det træningsniveau, som patienten befinder sig på – uagtet at man beder patienten om at støtte sig ved et gelænder. Være obs på øvrige risikofaktorer ved balancetræning. 

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk