UTH i fysioterapipraksis 4 - Patientsikkerhed og bristet redondobold

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en bold springer under en patient med fald til følge. Der skete ingen skade. 

Case
Patienten er deltager på et Pilateshold og har trænet her i længere tid. Hun er bekendt med øvelses- programmet. Som så ofte skal vi lave siddende øvelser på den lille redondobold. Under siddende diagonal løft springer bolden under patienten, og hun falder 10 cm ned på måtten.

Hun bliver overrasket, men slår sig ikke og fortsætter resten af holdet. 

Jeg orientere hende om min pligt om at anmelde hændelsen. Patienten bliver overrasket, men der sker ingen skade, og vi fortsætter efter et lille grin og sikre os, at hun ikke er kommet noget til. Hun syntes selv hele situationen er lidt fjollet og har smil på læben over hændelsen.

Læring
Tjekke vores bolde en ekstra gang og sikre, at der ikke findes små sten der kan være årsag til at bolden brister. Vurdere patientens vægt i forhold til boldens størrelse og trykbelastningen.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk