UTH i fysioterapipraksis 6 - Patientsikkerhed og fald i træningssal

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten falder ud af sin kørestol grundet et ærme, som sidder fast i stolen. Der skete ingen skade. 

Case
Patienten falder ud af kørestolen, da patienten hænger fast med ærmet i armlænet, da hun vil rejse sig for at juster indstillinger på træningsredskab. Patienten har en rygproblematik (spinalstenose) som gør, at hun generelt har mange faldepisoder. Træningsredskabet er en trisse, som skulle justeres i højden. Patienten fik et lille blåt mærke på underarmen.

Læring
Patienten skal for fremtiden have hjælp til indstillingen af trissen. Evt en snak med patienten om hensigtsmæssig påklædning i forbindelse med træning.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk