UTH i fysioterapipraksis 8 - Patientsikkerhed og udspænding/mobilisering

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient under udspænding/mobilisering af hofte og knæ sprænger sin patellasene. Der skete alvorlig skade. 

Case
Patienten behandles siddende i kørestol. Patienten skal have mobiliseret hofte/knæ i fleksion og ekstension. Under samtidig fleksion i patientens højre hofte og knæ spænder patienten pludselig maksimalt op. Da patienten i forvejen er meget sej at mobilisere og kræver en vis kraft, når jeg ikke at tage kraften af min mobilisering, og patientens patellasene sprænger. Jeg kontakter med det samme personale, og får dem til at kontakte patientens læge. Lægen konstaterer, at patellasenen er sprængt. Patienten har Cerebellar ataxi i fremskredent stadie med fysiske, kognitive, personlighedsmæssige og sproglige påvirkninger. Patienten har ingen gangfunktion pga kraftig spasticitet. Skaden her påvirker derfor ikke patientens funktion, men er jo stadigvæk alvorlig.

Læring
Man bør foretage udspænding af hofte flexorer-extensorer i liggende stilling. Den optimale effekt kan ikke opnås med udgangspunkt i den siddende stilling. Måske den liggende stilling ligeledes ville være med til at nedsætte patients generelle spændingsniveau. Derudover altid være obs på den kraft man som terapeut lægger i en mobilisering.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk