UTH i fysioterapipraksis 9 - Patientsikkerhed og vippebræt

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder i forbindelse med træning på et vippebræt med slag på den ene hånds fingre til følge. Der skete ingen skade. 

Case
Patienten stod helt tæt ved ribbe, så hun kan holde ved den og trænede balancen på et vippebræt, en øvelse patienten har lavet i flere år uden besvær. Patienten var alene i træningssalen og var gået i gang med træning inden terapeuten kom. Patienten bliver uopmærksom et øjeblik eller får ondt i højre knæ og falder bagover og slår venstre hånds fingre og 3. finger på højre hånd. Patienten blev lidt forskrækket og lidt øm i fingrene/hånden.

Læring
Inden brug af et balanceredskab bør patienten have testet sit balanceniveau mhp om et vippebræt er det rigtige træningsredskab. Patienten må ikke lave den slags træning i fremtiden uden terapeut til hjælp.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk