Patientsikkerhed og trappetrin

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder bag ned af et par trappetrin og pådrager sig kraftig forstuvning af to fingre og muligvis partiel læsion af senerne. Der skete moderat skade. 

Case
I klinikken har vi niveauforskel, hvor der er trappe med 2 trin og tilstødende rampe til kørestolsbrugere.
I forbindelse med at handicaphjælper er ved at skubbe lift op ad rampen, så vil patienten på toppen af plateauet hurtigt gøre plads og træder til siden og bagud. Herved falder patienten baglæns ned af trappetrin.
Patienten slår baghovedet, højre kind, højre hånd og højre knæ.  Generelt bliver hoved, kind og knæ forslået uden nærmere skade. Det viser sig, at højre hånds 4.-5. finger bliver kraftig forstuvet , og at der muligvis er tale om partiel læsion af sener. Fingrene blev efterfølgende skinnebehandlet.

Læring
Instruere personale, patienter og kunder via opslag i, at de skal vente med at køre op af rampe med udstyr/kørestol eller andet, indtil der er fri passage. Står der personer i vejen, som skal flytte sig, så skal henvendelse til dem ske i et roligt stemmeleje således, at de ikke forskrækkes/overraskes.
Trappe og rampe er i dette tilfælde tydelig markeret med gule markeringsstriber på gulvet.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk