Patientsikkerhed og forkert dosis

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der er angivet forkert dosis til en patient med infektion. Der skete ingen skade. 

Case
Dosis lyder på 1 tablet 3 gange daglig i 3 dage mod infektion. Ingen konsekvens da der tages kontakt til tandlægen og dosis ændres til 1 tablet daglig.

Læring
Give sig tid til kontrol af recept og dosis.
Fast procedure med verifikation af navn, cpr og ordination. På FMK ligger der i forbindelse med receptskrivning forslag til dosering. Disse kan med fordel benyttes, da dette betyder at ens udganspunkt er en kontrol af en foreslået dosering. Det kan være med til at undgå slåfejl og ”tanketorske”.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk