Patientsikkerhed og sektorovergangsproblem
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der ikke er blevet seponeret medicin i forbindelse med en tidligere tandbehandling. Der skete ingen skade.
Case
Jeg har netop haft patienten til årskontrol ift. hendes tidligere apopleksi.
Bemærker, at både metronidazol og pancillin - ordineret af tandlægehuset - står som fast medicin.
Jeg anmoder venligst om, at I sørger for, at der bliver sat slutdato på ordination; ellers giver det nemlig lægehuset mange problemer ift hjemmeplejen, som hælder medicinen op.
Ovenstående er anmeldt som UTH
Læring
Den væsentlige læring er nok, at der kan være særlige forhold gældende, når patienten får sin medicin administreret af hjælpepersonale. Ofte sættes der ikke slutdato på en recept, som den beskrevne i casen, da der kun ordineres et begrænset antal tabletter svarende til en normal kur (F.eks pakke m 20 stk, 1 stk 3xdgl i 6 dage), hvorefter der ikke kan udleveres yderligere på recepten. Under normale omstændigheder er det ikke et problem. Men hvis der er hjælpepersonale, der - fordi der står “fast” - fornyer recepterne på vegne af - i dette tilfælde et lægehus - så er der helt klart tale om en fejl. Og i dette tilfælde udleveres antibiotika uden, der er en gældende recept.
Helt oplagt bør tandlæger særligt huske at skrive slutdato på behandlingen, hvis patienten er på plejehjem, eller på anden måde har andre til at administrere sine lægemidler.
Men der må også være læring for de personer der “fornyer” recepterne. Det må jo ikke ske uden konference med receptudskriver. Det lader til, at der i dette tilfælde har været tale om en for kritikløs brug af FMK som “spiseseddel”; nemlig at der er en praksis med at reordinere uden konference med behandler.
Men måske er der også behov for at præcisere, hvad der menes med “fast” i denne sammenhæng. Betyder ”fast”, at doseringen ikke må afviges i modsætning til f.eks “efter behov” eller “ved smerter”. Hvis “fast” derimod betyder at behandlingen skal fortsætte i det uendelige, så er der god brug for at få sat gang i lidt brancheinfo.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk