Smerter (non-maligne) (L)
Basislisten - lægemiddelanbefalinger i Region Sjælland
Lægemiddelvalg
Nociceptive smerter
Akutte smerter:
- Paracetamol: Svagt analgetikum
- Ibuprofen: Non-steroid antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID)
- Morfin: Opioid
Kroniske smerter:
- Ingen lægemidler anbefales uden forbehold
Neuropatiske smerter
- Amitriptylin: Tricykliske antidepressiva (TCA)
- Duloxetin: Serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere (SNRI)
- Pregabalin: Antiepileptikum, gabapentinoid
- Gabapentin: Antiepileptikum, gabapentinoid
Kommentar
En grundig smerteanamnese er vigtig inden medicinsk smertebehandling startes. Non-farmakologiske tiltag bør forsøges inden eller sideløbende med behandling med smertestillende midler [1,2].
Nociceptive smerter:
Akutte smerter
Paracetamol anbefales generelt til behandling af akutte nociceptive smerter [2,3,4]. Der er sparsom evidens for effekten men få bivirkninger. Behandlingen evalueres efter 2-4 dage med henblik på at seponere ved manglende effekt [4].
NSAID anbefales kun i særlige tilfælde og ved inflammatorisk komponent. Om nødvendigt anvendes ibuprofen eller naproxen i lavest mulig dosis og i kortest mulig tid [2,3,4]. Generelt bør NSAID anvendes med forsigtighed hos ældre og patienter med eller i høj risiko for hjertekarsygdom og ulcus. Herudover er de kontraindiceret ved udtalt hjerteinsufficiens og/eller iskæmisk hjertesygdom samt nyligt AMI (<6 måneder). Ved nyresygdom frarådes NSAID [1]. Behov for profylaktisk behandling med protonpumpehæmmer (PPI) bør vurderes ved behandling med NSAID [2,3]. Se endvidere Basislisten vedrørende mavesyrerelaterede lidelser.
Hvis det vurderes, at behandling med opioid er nødvendig, er morfin 1. valg til akutte smerter [2,3,4]. Angiv slutdato for behandlingen og husk en plan for aftrapning af opioid [2].
Ca. 10% af befolkningen omdanner tramadol og kodein langsomt via CYP2D6 og har derfor ringe eller ingen effekt af lægemidlerne (‘poor metabolizers’). Tramadol kan give risiko for serotonerge bivirkninger [2,4].
Kroniske smerter
Der er generelt sparsom evidens for et gunstigt forhold mellem effekt og bivirkninger for henholdsvis paracetamol og opioider [5].
Paracetamol kan forsøges anvendt til behandling af kroniske nociceptive smerter [2]. Paracetamol seponeres ved manglende effekt [5]. Overvej fortsat indikation efter længere tids behandling [2]. Effekt ved langtidsbehandling (>6 uger) er ikke belyst [2,5].
Opioider bør kun yderst sjældent anvendes til kroniske non-maligne smerter [2,5]. Hvis behandling med opioider forsøges, så er morfin et hensigtsmæssigt valg til behandling af de fleste patienter med brug for opioid [2].
Der bør opstilles behandlingsmål og ske en systematisk opfølgning af patienter i forhold til bivirkninger og effekt [11]. Seponér opioid, hvis der ikke er klinisk relevant effekt indenfor 1-2 måneder [1,2,6].
Opmærksomhedspunkter ved behandling med opioider [1,2,3]:
- Alle har afhængighedspotentiale
- Anvend lavest mulig dosis i kortest mulig tid
- Vælg døgndækkende depotpræparat uden brug af p.n. ordinationer
- Brug oral behandling
- Brug kun ét opioid ad gangen
- Kun en lille gruppe patienter (<10%) med kroniske non-maligne smerter vil have effekt af behandling med opioid.
Ved opioidbehandling bør der profylaktisk behandles med laksantia [2,3]. Se endvidere Basislisten vedrørende obstipation.
Opioidplastre har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider [2]. De bør kun anvendes, når oral indtag ikke er mulig [2], da der ses mange utilsigtede hændelser med opioidplastre, større variation i biotilgængelighed [5,10], vanskeligere dosisjustering og høj pris.
Neuropatiske smerter:
TCA (amitriptylin), SNRI (duloxetin), pregabalin og gabapentin er alle relevante i behandlingen af neuropatiske smerter. Lægemiddelvalg bør bero på patientindividuelle forhold, bivirkninger, komorbiditet, pris og risiko for misbrugspotentiale [2,7,8].
Seponering
NSAID og paracetamol kan seponeres fra dag til dag, mens opioider, TCA, SNRI, pregabalin og gabapentin bør seponeres ved individuel nedtrapning [2,9].
Nedtrapning af opioidbehandling: [2,9]
- Korttidsbehandling (<6 uger): reducér dosis med 10-20% hver 3.-5. dag
- Længerevarende behandling (>6 uger): reducér dosis med 5-20% med 2-4 ugers interval.
Det er vigtigt, at aftrapningen af opioider sker i samarbejde med patienten, som kan have behov for mindre dosisreduktioner og større intervaller mellem dosisreduktionerne pga. abstinenssymptomer [2].
TCA og SNRI bør nedtrappes over flere uger eller mere for at undgå seponeringssymptomer [2].
Pregabalin og gabapentin bør nedtrappes over mindst en uge eller mere [2].
Ved seponering bør supplerende behandling som eksempelvis laksantia ved opioider og protonpumpehæmmere ved NSAID ligeledes seponeres [6].
Links
- Acetaminophen for Chronic Pain:
A Systemativ Review on Efficacy, 2016 - Sundhedsstyrelsen, 2018. NKR:
Udredning og behandling af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet - Sundhedsstyrelsen, 2018:
Rationel Farmakoterapi. Palliativ smertebehandling - Sundhedsstyrelsen, 2015:
Rationel Farmakoterapi. Leverfunktionspåvirkning og lægemiddeldosering - Sundhedsstyrelsen, 2018
Rationel Farmakoterapi. Misbrug af gabapentin og pregabalin – forsigtighed ved behandling af personer med opioidmisbrug - Sundhedsstyrelsen, 2019:
Rationel Farmakoterapi. Aftrapning af opioider - Odense Universitets Hospital, Smertecenter Syd:
Smerteinfo.dk - Sundhedsstyrelsen:
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, Sundhedsstyrelsen - Styrelsen for Patientsikkerhed:
Vejledning om helbredskrav til kørekort, Styrelsen for Patientsikkerhed
Referencer
- Sundhedsstyrelsen, 2018:
National Klinisk Retningslinje. Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter - Sundhedsstyrelsen, 2019:
Smerteguide - Sundhedsstyrelsen, 2020:
Rationel Farmakoterapi. Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet - Sundhedsstyrelsen, 2020:
Den Nationale Rekommandationsliste. Akutte muskulosketale smerter - Sundhedsstyrelsen, 2018
Den Nationale Rekommandationsliste, Farmakologisk behandling af kroniske nociceptive smerter - Sundhedsstyrelsen, 2018:
Rationel Farmakoterapi. Brug af opioider ved kroniske, ikke-maligne smerter - Sundhedsstyrelsen, 2018:
Den Nationale Rekommandationsliste, Farmakologisk behandling af perifere neuropatiske smerter - Sundhedsstyrelsen, 2018:
Rationel Farmakoterapi. Neuropatiske smerter med fokus på håndtering af farmakologisk behandling i almen praksis - Sundhedsstyrelsen, 2021:
Seponeringslisten 2024 - Sundhedsstyrelsen, 2020:
Rationel Farmakoterapi 11. Vær opmærksom på vanskelighederne knyttet til brugen af medicinske plastre - Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin, 2019:
Systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter