SHS - henvisning til MR fra praksis og kiropraktorer

Oplysninger på henvisning

• Kort nuværende anamnese, samt evt. onkologisk anamnese
• Tidligere relevante undersøgelser
• Formodet diagnose (mindst 1)
• Efter gennemgang af kontrolspørgsmål og kontraindikationer påføres henvisningen: Der foreligger ingen kontraindikationer for MR
• Højde og vægt
• Telefonnummer til patienten

For patienter med høj BMI skal største omkreds samt dennes placering anføres, da der foreligger en mulighed for, at patienten ikke fysisk kan være i MR skanneren.

Generelle retningslinjer for henvisning

1. Der skal foreligge røntgenundersøgelse på relevant anatomisk region, se dog venligst organkommentar. Hvis røntgenundersøgelsen ikke er foretaget på SHS, bedes henvisningen indeholde oplysninger om, hvor og hvornår denne røntgenundersøgelse er foretaget, så billeder kan rekvireres. 
2. Henvisende læge skal i forbindelse med henvisningen sammen med patienten gennemgå kontrolspørgsmål og kontraindikationer.
3. Henvisende læge skal være opmærksom på, at der ved MR-skanning eventuelt påvises andre sygdomme, end den der umiddelbart forventes udredt og bør derfor være forberedt på et uventet svar og være forberedt på eventuel alternativ viderehenvisning til speciallæge eller specialafdeling. Denne viderehenvisning er efter gældende retningslinjer og derfor ikke nødvendigvis akut/subakut. 
4. Ansvaret for viderehenvisningen ved behandlingskrævende fund påhviler den henvisende læge.

Kontrolspørgsmål og kontraindikationer

Patienten udspørges før henvisning om følgende:

• Har du eller har haft pacemaker? 
• Har du indopereret metaldele i hjertet? 
• Er du opereret i hjernen? 
• Har du fået indsat implantat / protese i øret? 
• Har du været skadet af metaldele, som stadig findes i kroppen, f.eks. metalsplinter, granatsplinter, kugler og hagl? 
• Har du metalsplinter i øjnene som ikke er fjernet? 
• Har du svært ved at ligge stille i minimum 60 min? 
• Lider du af klaustrofobi?
• For kvinders vedkommende: er du gravid?

Kontraindikation foreligger ved:

1. Pacemaker
2. ICD-enhed (intrakardiel defibrillator) 
3. Efterladte intrakardielle elektroder 
4. Visse coclear implants 
5. Visse intrakranielle aneurysmeclips 
6. Metalfremmedlegeme i orbita

Almindelige ortopædkirurgiske proteser, osteosyntesematerialer og lignende skal oplyses, men er ikke i sig selv en kontraindikation. Kan eventuelt vanskeliggøre diagnostisk billeddannelse i regionen, men MR-skanning er ikke risikabel for patienten.
Hjerteopererede patienter giver sjældent problemer, idet alle cerclagetråde indsat i sternum er MR-kompatible, dog kan de give betydelige lokale inhomogeniteter, der gør det svært at bedømme sternum og de umiddelbart underliggende strukturer.
Alle koronare stents er MR-kompatible og kan MR-skannes umiddelbart efter, at disse er sat ind. Der er således ingen grund her til at operere med en seks ugers ventetid, som nogen anbefalede i starten.
Alle nyere hjerteklapper, det vil sige hjerteklapper indsat efter 1985 er MR-kompatible, og kun en begrænset del af hjerteklapper sat ind før den tid var ikke kompatible.
Vi skal være opmærksomme på patienter, der har fået lukket atrieseptumdefekter, ventrikelseptumdefekter med mekaniske devices, men størstedelen af disse er MR-kompatible.
Trods dette er det den henvisende læges pligt at oplyse om eventuelle indopererede fremmedlegemer. Der skal oplyses type, navn og eventuelt mærke og årstal for indopererede fremmedlegemer.
For eksempel: "I 2006 på OUH indsat aortaklapprotese, Bjork Shiley Monostrut model ABMS".
Eller "I 2004 på OUH indsat Bucket Handel Stapes protese - Titanium, Bartlett.TN".
Dette kan således som yderste konsekvens betyde, at henvisende læge er nødt til at søge oplysninger fra behandlende afdelinger fra diverse sygehuse, eller fra det firma der har produceret den anførte "device", før patienten henvises.
Ud fra disse oplysninger kan man gå ind i en database og søge oplysninger om sikkerheden ved at udføre MR-skanning (MR-kompatibilitet) - anvend link i afsnit nedenfor "mere information".
Hvis der ikke foreligger anmærkninger til MR skemaet, behøver man ikke sende skemaet sammen med henvisningen. På henvisningen anføres: " MR Metalskema gennemgået med patienten, der foreligger ingen kontraindikationer, højde xx cm, vægt yy kg".
For patienter med høj BMI skal største omkreds samt dennes placering anføres, da der foreligger en mulighed for, at patienten ikke fysisk kan være i MR skanneren.

Klaustrofobi

Hvis der anføres oplysninger om kendt lettere klaustrofobi, kan I som henvisende læger ordinere angstdæmpende medicin, som patienten skal tage før undersøgelsen. Dette skal så oplyses på skemaet.
Røntgen og Skanning vil i enkelte tilfælde kunne give iv. Stesolid eller lignende præparat, hvis der opstår angst eller panik i forbindelse med skanningen, eller hvis klaustrofobien er betydelig.
Dette tilbud gælder kun under dagtid fra 8 – 15, og skal aftales med det aktuelle Røntgenafsnit, med hensyn til planlægning. Det er også vigtigt for os at vide, om patienten i forvejen medicineres med lignende medicin.
Der udføres kun undersøgelser i anæstesi i Røntgen og Skanning, Aabenraa.
Praksislæger kan ikke henvise direkte til MR i anæstesi.

Kontrast til MR-skanning

Langt de fleste MR-skanninger udføres uden kontrast. Det kan ved enkelte MR-skanninger være af værdi at supplere skanningen med sekvenser efter injektion af Gd-holdige kontrastmidler.
Hos personer med betydelig nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min) er der øget risiko for udvikling af NSF (nefrogen systemisk fibrose). Ud fra oplysning om P-Kreatinin vil Radiologisk Center udregne estimeret GFR.
Gd-holdige kontraststoffer har en mindre nefrotoxisk effekt, som dog er ca. 10 x mindre end ekvivalente doser Iodholdig kontrast.
Oplysning om P-Kreatinin/eGFR ønskes oplyst hos patienter med kendt nedsat nyrefunktion eller prædisponeret til nyresygdom eksempelvis Diabetes Mellitus samt alder over 65 år.
Kontrast kan have værdi i de tilfælde, hvor man udreder tumorer, erosiv artrit samt rygpatienter, hvor der tidligere er foretaget rygkirurgi. I sidstnævnte tilfælde anvendes kontrast for at differentiere mellem reprolaps og arvæv.

Gravide og ammende kvinder

Det skal pointeres, at der kun på vital indikation foretages MR-skanning af gravide, og at disse patienter alene skal undersøges via specialafdeling på Sygehus Sønderjylland. Der anvendes aldrig kontrast til gravide kvinder. Ammende kvinder kan undersøges med kontrast uden forholdsregler.
Se links til ESUR og Sundhedsstyrelsen i afsnittet "mere information" nedenfor.

MR-skanning af skulder

Henvisningen skal være forudgået af klinisk undersøgelse og vurdering. Det forudsættes, at henvisende læge følger den normale udredningsgang med konservativ behandling samt fysioterapi, hvor dette er indiceret. MR-skanning skal forbeholdes de patienter, hvor normale behandlingsinitiativ ikke har haft effekt, og hvor den kliniske diagnose derfor er usikker.
Følgende patienter kan henvises: 

• Alle patienter med kendt malign grundsygdom, hvor knoglemetastase mistænkes 
• Traumepatienter, hvor røntgenundersøgelse ikke har vist fraktur eller luksation, men patienten fortsat har betydelig nedsat bevægelighed frem for alt abduktion efter 14 dage, hvorfor rotator cuff ruptur kan mistænkes

Ved tidligere skulderrelateret fraktur/traume/operation skal henvisningen altid være forudgået af røntgen på alle alderskategorier.
Røntgen af thorax kan være indiceret for at udelukke pancoast tumor hos patienter i højrisikogruppen (rygning > 10 cigaretter dagligt eller eksponering for asbest eller lignende).
Man bør bemærke, at seneforkalkninger/bursaforkalkninger ikke nødvendigvis kan ses på MR-skanninger.
Udarbejdet i samarbejde med overlæge Jens Eggers, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland. Impingementsyndrom/Rotator Cuff-ruptur - Del 2: Faglige visitationsretningslinjer fra Sundhedsstyrelsen.

MR-skanning af knæ

MR-skanning af knæ er indiceret ved patienter under 50 år med kliniske tegn på behandlingskrævende menisk og/eller ligamentskade.

På patienter over 35 år samt alle patienter med knænære, tidligere frakturer/traumer skal henvisningen være forudgået af en røntgenundersøgelse af knæ med henblik på artrose. Undersøgelsen skal være under 1 år gammel.
Hvis røntgenundersøgelsen ikke er foretaget på henvisende afdeling, bedes henvisningen indeholde oplysninger om hvor og hvornår røntgenundersøgelsen er foretaget, så billederne kan rekvireres. Ved radiologisk artrose/artrit bør patienten henvises til ortopædisk eller reumatologisk vurdering og ikke MR. 

Patienter over 50 år skal henvises til ortopædisk vurdering og ikke MR.

Derudover skal man tage følgende overvejelser med, navnlig ved mistanke om meniskpatologi:

Anvend ikke rutinemæssig UL-skanning til udredning af menisklæsioner.
Anvend ikke rutinemæssig MR-skanning til diagnosticering af patienter med klinisk mistanke om menisklæsion, med mindre resultatet af MR-skanningen vil have betydning for det videre forløb.

MR kan påvise kliniske irrelevante fund, vævsskader som ikke genererer patienten og giver derfor risiko for overdiagnosticering og potentiel overbehandling.

Hvis der fagligt er indikation for yderligere udredning af patienter, der ved den kliniske undersøgelse har symptomer på såvel menisklæsion som artrose, kan man i første omgang overveje røntgen mhp. at af- eller bekræfte artrose. Er der ikke artrose, vil det være en vurdering fra patient til patient ud fra symptomatologien om der skal foretages MR. 

MR-skanning af cerebrum

Der henvises til den regionalt indgående aftale om hurtig udredning af tumor cerebri - Se regional forløbsbeskrivelse for hjernekræft.
Det er aftalt, at den primære henvisning rettes til Hjerne- og Nervesygdomme, Sygehus Sønderjylland, som vil koordinere den videre udredning.
Der kan således ikke henvises til MR cerebrum fra almen praksis.
Udarbejdet i samarbejde med overlæge Harald Floer, Hjerne- og Nervesygdomme, Sygehus Sønderjylland.

MR-skanning af columna

Her finder du link til sundhed.dk og Region Syddanmarks retningslinje for Billeddiagnostik af columna.

Mere information

Database med information omkring sikkerhed ved MR-skanning

ESUR (European Society of Urogenital Radiology) - Guidelines on Contrast Media

Gå til Lægehåndbogen og læs om MR og kontraststoffer

Gå til Sygehus Sønderjyllands hjemmeside og find patientpjecer