Osteoporose

Udredning i almen praksis

Osteoporose er en hyppig sygdom der rammer hver 3. kvinde og hver 8. mand efter 50 års alderen.

Vigtigste risikofaktorer er køn, alder og tidligere lavenergifraktur, men en række andre faktorer kan øge risikoen.

Diagnostiske kriterier

• Lavenergi hofte- eller columnafraktur (>20% kompression)

og/eller

• Lav knogledensitet (T-score <-2,5) målt i samme regioner ved DXA-skanning.

Risikofaktorer for osteoporose

• Tidligere lavenergifrakturer i over- el. underarm, ankel og bækken.
• Aktuel eller planlagt glukokortikoid behandling svarende til tbl. Prednisolon >5 mg/dag i over 3 mdr.
• Tidlig menopause før 45 års alderen og hypogonadisme hos mænd
• Alder >80 år.
• Spinkel legemsbygning (BMI<19 kg/m2)
• Malabsorptiv tilstand. Primær hyperparathyroidisme. Rheumatoid artrit
• Langvarigt stort alkohol- eller tobaksforbrug
• Osteoporose hos 1. grads slægtning – der er kun indikation for skanning før menopause/50 års alderen, hvis osteoporose med fraktur hos familiemedlem før 60 års alderen.

Ved flere risikofaktorer øges risikoen for osteoporose. Risikofaktorerne giver ofte samtidig behandlingsindikation såfremt der påvises osteoporose ved DXA-skanning.

Henvisning til DXA-skanning skal indeholde

• Indikation
• Anamnese indeholdende risikofaktorer for osteoporose (minimum én af ovenstående)
• Oplysninger om andre væsentlige sygdomme, herunder hvis patienten ikke er selvhjulpen i forbindelse med DXA-skanning.
• Tidspunkt, sted og resultat af tidligere DXA-skanninger
• Ved kontrol-skanning skal henvisningen sendes til samme skanningsenhed som tidligere skanning(er) for at udvikling i knogledensitet kan vurderes.

DXA skanning anbefales normalt gentaget

• 1 år efter første skanning ved pågående prednisolon behandling >5 mg/dag
• 2 år og igen 5-7 år efter start på Alendronat givet fortsat Alendronat behandling
• 2 år efter ophør med Alendronat behandling
• 2-3 år efter første skanning hvis T-score mellem -1 og -2,5.

Laboratorieundersøgelser

Hvis der påvises osteoporose eller et større end forventet tab af knoglemasse, er der indikation for biokemisk screening for sekundære årsager hertil ved måling af CA, Albumin, Crea, BASP, GGT, TSH, PTH, 25-OH-vitamin D3.
Hvis vertebrale kompressionsfrakturer suppleres med M-komponent.
Hvis menopause <45 år suppleres med FSH og LH
Hos alle mænd suppleres med FSH, LH, Testosteron og SHBG.

Differentialdiagnose

Maligne frakturer. Mistanke herom ved kendt malign sygdom eller radiologisk påvisning af knoglesubstanstab. Udredning ved relevant afd. Eller i cancer pakkeforløb.
Osteomalaci på grund af D-vitamin og/eller kalcium kostinsufficiens/ malabsorption

Diagnostisk udredning på sygehus

• DXA skanning udføres i en åben skanner og indebærer lavdosis røntgenstråling af columna lumbalis og hofte. På nogle sygehuse laves desuden et sidebillede af columna til vurdering om der er kompressionsfrakturer (VFA, IVA). Hele undersøgelsen varer ca. ½ time.
• Skanningen besvares med angivelse af T-score (antal standard deviationer fra gennemsnittet hos yngre raske. Diagnosen osteoporose kan stilles ved en T-score <-2,5 i columna lumbalis, total hip eller femoral neck.
• Skanningsbesvarelsen ledsages af en anbefaling/konklusion vedrørende behandlingsindikation.
• Fra 2024 tilbydes alle pt. der ses i regionens akut modtagelser/skadestuer med  en mulig osteoporotisk fraktur at blive henvist til DXA skanning. Svar herpå tilsendes den almen praksis som pt. er tilmeldt og med besked til pt. om at kontakte e.l. 4 uger efter skanning.

Behandling 

Før opstart

Klinisk og biokemisk screening for sekundære årsager til osteoporose (se ovenfor).
Ved fund af sekundær årsag skal der sikres udredning og behandling af denne, ofte samtidig med anti-osteoporotisk behandling.  

Reduktion i osteoporose risikofaktorer

Patienter med postmenopausal osteoporose eller risiko for udvikling af osteoporose bør sikres en daglig total indtagelse af 1000-1200 mg kalcium (kost + tilskud) Alle anbefales et D-vitamin kosttilskud (20 ug) dagligt. 
Ophør med stort alkoholforbrug og rygestop. 
Faldprofylakse (justering af medicin der øger svimmelhed eller nykturi; træning af muskelstyrke og balance; risikosanering af bolig og hjælpemidler). 
Henvisning til faldudredning i en geriatrisk klinik kan overvejes.

Medicinsk behandling

1. valgspræparat:
Tablet Alendronat, 70 mg x 1 ugentlig

2. valgspræparat: 
Ved kontraindikation i form af oesophaguslidelse eller ved betydende gastrointestinale bivirkninger.
inj. Denusomab (Prolia) sc hver 6. måned.

Eller 

inf. Zoledronsyre/Aclasta.iv hver 12. måned. 

Ved eGFR <35 ml/min er den primære behandling håndtering af renal osteodystrofi (CKD-MBD). Prolia kan evt. anvendes.

Alle nævnte præparater er antiresorptive (reducerer eller standser et pågående knogletab).

Ved ophør med Prolia (eller forsinket administration på uger til måned) indtræder et rebound-fænomen med hurtig knogleomsætning og hastigt knogletab, der er forbundet med en øget risiko for multiple kompressionsfrakturer. Ved ønske om ophør med Prolia tilrådes henvisning til et endokrinologisk ambulatorium mhp. afsluttende behandling(er) med Aclasta.

Anabol behandling (knogleopbyggende) er en mulighed ved høj risiko for frakturer

A. Inj. Teriparatid x1 sc. dagligt i 2 år efterfulgt af antiresorptiv behandling.
Indikation: Svær spinal osteoporose (én vertebral kompressionsfraktur inden for sidste 3 år samt T-score <-3 eller to kompressionsfrakturer >25% ).
Kontraindikationer: Knoglemalignitet og/eller tidl. strålebehandling af skelettet. Kendt kontraindikation mod både Alendronat,/Aclasta og Denusomab da Teriparatid skal efterfølges af en antiresorptiv behandling. 

B. Inj. Romosozumab (Evenity) sc, x1/mdr i 12 måneder efterfulgt af antiresorptiv behandling. 
Indikation: Postmenopausale kvinder med T-score <-2,5 med lavenergifraktur sv.t. over-underarm, vertebra (>=20% kompression), bækken eller hofte < 3 år. 
Kontraindikationer: Kendt kardiovaskulær sygdom eller høj risiko herfor. Kendt kontraindikation mod Alendronat,/Aclasta og Denusomab da Romosozumab skal efterfølges af antiresorptiv behandling. 

Henvisning og behandling på sygehus

Henvisning

De afdelinger, der behandler osteoporose, modtager:

Pt. med planlagt ophør af inj. Prolia.

• Pt. med osteoporose og indikation for samt ønske om inj. Teriparatid eller inj. Romosozumab.
• Pt. med indikation for inj. Prolia kan opstartes i almen praksis. Ved behov for rådgivning kan der søges rådgivning hos lokal endokrinologisk afd. Ved specielle problemstillinger kan pt. henvises til start på behandling.
• Pt. til inf. Aclasta
• Præmenopausale kvinder og mænd under 60 år med osteoporotiske knoglebrud uden oplagt sekundær årsag til osteoporose f.eks. langvarig steroidbehandling.

Henvisning skal indeholde

• Indikation for henvisning herunder beskrivelse af tidligere behandling og eventuelle bivirkninger hertil.
• Pt. skal være orienteret om behandlingsmuligheder og evt. fravalg skal angives.

Behandling

• Inf. Zoledronsyre/Aclasta gives som én årlig infusion. Typisk gives 3 infusioner (ved Alendronat bivirkninger) eller 3-6 infusioner ved osteoporose med frakturer eller 1-2 infusioner efter ophør med Prolia.
• Inj. Teriparatid tages af pt. som en daglig subkutan injektion i 24 måneder. Efterfølges af antiresorptiv behandling.
• Inj. Romosozumab (Evenity) gives som en månedlig subkutan injektion i 12 måneder. Efterfølges af antiresorptiv behandling.
• Ved afslutning fra sygehus gives en anbefaling om fortsat behandling samt anbefalet tidspunkt for næste henvisning til DXA skanning.

Opfølgning

• Varetages af praktiserende læge eller sygehusafdeling afhængig af hvem der har behandlingsansvaret.
• Der anbefales årlig kontrol med det formål at sikre medicinkompliance og vurdering af nyopståede risikofaktorer, komplikationer og kontraindikationer til behandlingen.
• Henvisning til DXA som anbefalet ved sidste DXA-besvarelse.

Links

Her finder du link til Lægehåndbogen på sundhed.dk, hvor du kan læse mere om osteoporose

Her finder du link til Patienthåndbogen på sundhed.dk, hvor du kan se oversigt over knogleskørhed

Her finder du link til Dansk Endokrinologisk Selskab, hvor du kan læse om postmenopausal osteoporose

Her finder du link til Dansk Endokrinologisk Selskab, hvor du kan læse om behandling af mandlig osteoporose

Her finder du link til Dansk Endokrinologisk Selskab, hvor du kan læse om osteoporose ved glukokortikoid behandling

ICPC-kodning

• L95 Osteoporose

Lokale forhold

Esbjerg Sygehus. Diabetes, hormon og overvægt ambulatorium

SKS-kode: 550105E. Lokationsnummer: 5790000214952
DXA skanning og sygeplejerske konsultationer foretages på både Grindsted og Esbjerg Sygehus. Læge konsultationer alene på Esbjerg Sygehus.
Specialist rådgivning: Tlf.: 79 18 59 41.

Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt, Diabetes og Hormonsygdomme, Klinik for knogleskørhed

SKS-kode: 600705E. Lokationsnummer: 5790002021022
DXA skanninger i Vejle foregår på NUK, i Kolding v Endokrinologisk ambulatorie.
Læge og sygeplejerske konsultationer på både Vejle og Kolding matrikler
Specialist rådgivning: Tlf.: 76 36 21 45.

Sygehus Sønderjylland. Medicinsk Daghospital Tønder

SKS- kode 5000649, lokationsnummer 5790002003981, henvisningen skal sendes som elektiv.
Specialistrådgivning: Tlf.: 79 97 32 17.

Odense Universitetshospital

OUH-Svendborg Sygehus:
Endokrinologisk Ambulatorium. Lægekonsultationer i Svendborg og Nyborg.
Specialistrådgivning hverdage 8-14: Tlf.: 92 43 46 57.

Forfatter/indholdsansvarlig/godkender

Jeppe Gram, overlæge, Diabetes og Hormonsygdomme, Esbjerg Sygehus, Grindsted Sygehus.
Uffe Lysholt Hansen, Praksiskonsulent, Esbjerg Sygehus, Grindsted Sygehus.

Forventes opdateret næste gang i 2. kvartal 2017.