Urininkontinens hos kvinder - Esbjerg lokalt

Inkontinensklinikken

Personale

• Ole Nielsen, sygehuslæge.
• Leyla Atay, overlæge.
• Bente Skov, kontinenssygeplejerske.
• Inge Holm, kontinenssygeplejerske.
• Anita Nygaard Lund, kontinenssygeplejerske.
• Susanne Olling, kontinenssygeplejerske.

Modtager hvert år mellem 600 og 900 nyhenviste patienter med urininkontinens.

Udstyr

• Moderne urodynamisk udstyr til måling af blærefunktion samt måling af lukkefunktion i urinrøret.
• Moderne UL-skannere med mulighed for 3D-vurdering af urinrøret m.m.

Operationskapacitet
Der er stor erfaring med:

• TVT: Tensionfree Vaginal Tape. Blev indført som standardoperation for stressinkontinens i 1998. Foregår i lokalbedøvelse kombineret med let sedering. Der er gode erfaringer med denne teknik og over 90 % kan regne med helbredelse for lidelsen.
• TVT-O operation: TVT-Obturator. En videreudvikling af TVT-operationen. Nettet, der anvendes, er det samme, og effekten er den samme. Det er kun måden, nettet ligger på, som adskiller de 2 operationstyper.
• Bulking: Ved denne behandling injiceres et fyldstof (Bulkamid) under slimhinden i urinrøret, således at dette lukker bedre. Foretages via en lille kikkert (cystoskop), som er udviklet til denne operationstype. Denne operation kan anvendes i mange tilfælde, hvor en TVT eller TVT-O ikke kan bruges.

Der foretages mellem 150 og 200 inkontinensoperationer årligt.

Baggrund, problem, definition og kliniske manifestationer

Cirka 400.000 kvinder i Danmark lider af urininkontinens, og op mod hver fjerde kvinde over 40 år har problemet. Kommunerne betaler over 200 mio. kr. årligt i tilskud til bind og bleer, og kvinderne selv køber bind og bleer for over 1 milliard kr. årligt.
Dertil kommer, at lidelsen ofte giver disse kvinder en meget dårlig livskvalitet. De undlader sport, dans og anden fysisk aktivitet for at undgå at blive våd.
Mange har den forkerte opfattelse, at det er noget, der kommer med alderen, og noget som man er nødt til at leve med.
Dette er forkert. Der er rigtig gode behandlingsmuligheder, og rundt om i Danmark er der centre, som har specialiseret sig i at yde denne behandling. I de tilfælde, hvor den praktiserende læges behandling ikke er tilstrækkelig, kan patienten oftest alligevel hjælpes til at blive tæt eller i det mindste få minimeret problemet, så det er til at leve med.
Ved behandling vil over 50 % slippe helt fri for problemet, og yderligere vil over 30 % få lidelsen minimeret, så der er både en stor økonomisk gevinst ved at behandle lidelsen og samtidig den store forbedring af patienternes livskvalitet.
Statistisk er der mere end 22.000 kvinder, som lider af urininkontinens i Sydvestjysk Sygehus optageområde, så i gennemsnit har hver praktiserende læge cirka 140 kvinder, som lider af urininkontinens. I Region Syddanmark vil der statistisk være 87.000 kvinder med urininkontinens.

Patientens oplevelse af problemet
Påvirket livskvalitet, for eksempel en lavere grad af psykisk velbefindende.

• Dårligere seksualliv.
• Dårligere nattesøvn.
• Påvirkning af arbejdsevne.
• Påvirkning af sociale relationer.
•  

Specielt er graden af den negative påvirkning af patienternes seksualliv undervurderet, da det igen er et af tabuemnerne.

Inkontinenstyper (de hyppigste) samt behandlingsmulighed

Stressinkontinens
Det er en tilstand, hvor man bliver våd, når man hoster, nyser, løfter eller anden fysisk aktivitet, hvor der kommer et øget tryk ned på blæren.
Skyldes oftest den skade, der opstår på bækkenbundsmuskulaturen i forbindelse med graviditet og fødsler.
Ved MR-skanning er det påvist, at bækkenbundsmuskulaturen næsten altid tager skade, når et barn fødes. Bækkenbunden er den muskelplade, der holder organerne på plads i bækkenet. Muskelskaden bevirker, at den muskelplade bliver for elastisk, så underlivsorganerne synker lidt ned ved fysisk aktivitet. Dette nedsætter lukkefunktionen i urinrøret og medfører utæthed. Efter fødslen får moderen bækkenbundstræning, og dette kan fjerne de lettere tilfælde af urininkontinens. De kvinder, der bliver opereret for inkontinens, har alle trænet med knibeøvelser og har en god knibekraft, men er stadig utætte, fordi det ikke er muligt at knibe konstant under for eksempel løb, og den hvilespænding, man har opnået, ikke er tilstrækkelig til at holde patienterne tætte.
Kvinderne føler ofte, at det er deres egen skyld, og at de er utætte, fordi de ikke har lavet tilstrækkelig med knibeøvelser, og det er forkert for uanset, hvor meget de træner, vil mange stadig være utætte. I de tilfælde er der som regel kun en operation, der kan hjælpe.

Urgeinkontinens (tranginkontinens), overaktiv blære
Det er en tilstand, hvor man får en hyppig og voldsom vandladningstrang og ikke kan nå ud på toilettet og tisser i bukserne, fordi trangen simpelthen er for stærk. Som regel skal man meget hyppigt på toilettet og kommer kun af med små portioner urin per gang, og oftest skal man op 3-4 gange om natten. Det er en meget plagsom lidelse, som hæmmer ens gøremål, da man helst altid skal være i nærheden af et toilet, og det første man kigger efter, når man kommer i byen, er hvor toilettet befinder sig. Det virker yderligere forstyrrende på nattesøvnen.
Nytilkommet urgeinkontinens bør altid undersøges nærmere, da der kan være mere alvorlig lidelse som årsag.

Blandingsinkontinens
Det er en tilstand, hvor man lider af begge de ovennævnte inkontinensformer, så det drejer sig om to forskellige behandlingsformer. Her vil det være bedst først at behandle urgeinkontinensen, der som regel er det mest plagsomme problem og derefter behandle stressinkontinensen, når der er styr på vandladningen.

Udredning og diagnostik i primærsektor

Da problemet er så stort og patienterne ofte har svært ved at tale med deres praktiserende læge om problemet, vil det være hensigtsmæssigt at spørge ind til problemet, når patienterne kommer til gynækologisk undersøgelse i anden henseende.
Det er vores erfaring, at dette har hjulpet mange patienter.

Primær basal udredning

• Anamnese.
• Gynækologisk undersøgelse.
• Urinstix og eventuel urin til D+R.
• Væske-vandladningsskema.

Samtale med henblik på at vurdere hvilken type inkontinens eller vandladningsproblem patienten har, således at man kan målrette udredning og behandling og finde årsagen til den enkelte patients problem. Her kan man have god nytte af det spørgeskema, der ligger på DSAM's hjemmeside. Det gør det lettere hurtigt at overskue problemets karakter, ligesom det også hjælper patienten til at opsummere sit problem. Inkontinensudredning tager ofte lang tid.
Vurdering af væske-vandladningsskema som ligger på DSAMs hjemmeside. Udfyldes over 2 eller 3 døgn, hvor patienten noterer, hvor meget væske hun drikker, hvornår hun drikker det, og måler hvor store urinportioner hun tisser og noterer hvornår.
Her får man en vurdering af patientens drikke- og vandladningsmønster. Mange har den fejlagtige opfattelse, at man skal drikke flere liter væske dagligt. Et normalt væskeindtag ligger mellem 1½-2 liter væske daglig.

Få adgang til DSAMs væske/vandladningsskema på sundhed.dk

Flere patienter med hyppig vandladning har dette problem på grund af, at de drikker for meget.

En del patienter med nykturi har dette problem, fordi de drikker meget, umiddelbart før de går i seng, og en del har problemet på grund af ødemer i underekstremiteter, så det skal undersøges, inden man eventuelt starter behandling med Minirin.

Gynækologisk undersøgelse hvor man noterer, om der er:

• Descensus/prolaps.
• Forstørret uterus.
• Ovarietumorer.
• Knibefunktion, også i den anale sphincter.
• Eventuelt undersøge for sensibilitet og reflekser i perineum
• Eventuel residualurinbestemmelse.

Urinundersøgelse:
Ved urinstiks undersøges der for:

• Blod.
• Protein (æggehvidestof).
• Glukose (sukker).
• Nitrit og leukocytter, hvis positiv nitrit og/eller symptomer på blærebetændelse, undersøges urinen med dyrkning og resistensbestemmelse.

Primær basal behandling

Man skal sikre, at patienten har fornuftige drikke- og toiletvaner. Et normalt væskeindtag er 1½–2 liter daglig.
Vær opmærksom på overvægt og medicinering.
Hvis der er residualurin, instrueres patienten i dobbelt eller tripel vandladning, det vil sige, at man efter vandladning lige rejser sig op, går lidt rundt og derefter prøver at tisse yderligere en portion. Man gør dette 2-3 gange.

Blærebetændelse

• Der behandles initialt efter dyrkning og resistens.
• Ved recidiverende infektioner kan man give langtidsprofylakse i 3 eller 6 måneder. 1 dosis til natten (Monotrim 100 mg, eller Nitrofurantoin 50 mg, Trimopan 100 mg eller Selexid 200 mg) og eventuelt tranebærsaft som profylakse.
• Tilrådes at tisse efter samleje (det er dokumenteret at have god effekt).
• Lokal hormonbehandling har endvidere dokumenteret effekt.

Stressinkontinens

• Bækkenbundstræning instrueret af kompetent fysioterapeut. Fysioterapeuten skal have relevant faglig uddannelse til at kunne foretage vaginal eksploration og skal have lokalemæssige faciliteter til behandlingen. Såfremt fysioterapeuten ikke eksplorerer patienten, er det vist, at der så vil være op til 40 % af patienterne, som laver knibeøvelser i årevis uden at have fat i de rigtige muskler.
• Eventuel pessarbehandling. (Contrelle), som er effektivt og kan anvendes i de tilfælde, hvor det kun er i enkelte situationer, man bliver utæt. Mange sportspiger er glade for disse.
• Lokal hormonbehandling i skeden vil være gavnligt til  kvinder i overgangsalderen og er helt ufarlig. Kan gives som Vagifem vagitorier x 2 ugentlig eller Ovestin vagitorier x 2 ugentlig.

Urgeinkontinens
Nytilkommet urgeinkontinens indikerer altid yderligere udredning.
Længerevarende (års varende) urgeinkontinens kan behandles med:

• Blæretræning hvor man prøver at trække tiden mellem vandladningerne og prøver at komme op på urinportioner på 300 ml. Det er en god ide at købe et målebæger til det samme, så har man også en kontrolmulighed senere i behandlingen. Man skal være forberedt på, at det kræver en stor indsats fra patienten, og det tager lang tid at få problemet trænet væk. Sætningen: ”Jeg tisser lige for en sikkerheds skyld” inden man skal nogen steder, skal være bandlyst.  For at lette behandlingen supplerer man ofte med medicinsk behandling.
• Lokal hormonbehandling kan have en effekt, da det får uretra til at lukke mere tæt og derved bremser den refleksudløste vandladningstrang.

Medicinsk behandling:

• Detrusitol Retard kapsler 2,8 mg, 1 kapsel dagligt.
• Vesicare tabl. 5 mg eller 10 mg dagligt.
• Toviaz tabl4 mg eller 8 mg dagligt.
• Emselex tabl. 7,5 mg eller 15 mg dagligt.
• Kentera plaster 3,9 mg 2 gang ugentligt.

Operativ behandling af urgeinkontinens kan påtænkes, såfremt patienten har en invaliderende urgeinkontinens, og medicinsk behandling ikke har nogen effekt. Der kan forsøges med bulking, som kan have en effekt, såfremt man finder uretra gabende op mod blæren. Yderligere operativ behandling af urgeinkontinens er problematisk og samles på enkelte centre, og her er Urologisk Afdeling, Skejby Sygehus et valg, da disse operationer kun laves få steder i Danmark og endnu ikke i Region Syddanmark.

Blandingsinkontinens
Behandlingen rettes primært efter det mest generende symptom. Det er ofte vanskeligt at hjælpe disse patienter i primærsektoren, da der er mange forhold der kræver yderligere undersøgelser, UL-skanning, urodynamisk undersøgelse m.m.

Kriterier for henvisning til hospitalet
Såfremt den behandling, man har startet på patienten, ikke har haft nogen effekt i løbet af det første halve år, vil der som regel være forhold, som kræver nærmere udredning, og patienten kan henvises til specialklinik til videre undersøgelse og behandling.
Endvidere bør følgende patienter altid henvises:

• Hæmaturi uden oplagt årsag (cystitis, menstruation).
• Blæretømningsbesvær eller urgeinkontinens udviklet over kort tid (1-2 måneder).
• Udfyldning i det lille bækken.
• Urinretention (måling af residualurin >100 ml).
• Tidligere operation eller strålebehandling af nedre urinveje.
• Brug af medicin med påvirkning af blære- og uretrafunktion, hvor seponering ikke er hensigtsmæssig.
• Inkontinens ledsaget af genital prolaps.
• Kendte neurologiske lidelser.

Undersøgelser og ønskede oplysninger i relation til henvisningsdiagnosen.

• Vandladningsskema vil være hensigtsmæssigt, og det bedes medsendt sammen med henvisningen. Det er ikke nok med en beskrivelse.
• Hvis der er udfyldt spørgeskema som anført ovenfor, vil det spare yderligere tid, såfremt det er medsendt.
• Såfremt der foreligger en urindyrkning, kan det også være en hjælp, hvis den er sendt med til den videre udredning og specielt resistensmønsteret.

Under hospitalsforløbet

• Patienten vil gennemgå yderligere udredning ved kontinenssygeplejerske og læge, og der planlægges den videre behandling, som kan være medicinsk eller operativt som anført ovenfor.
• Operationerne vil oftest foregå i Dagkirurgisk Center, da de fleste patienter vil kunne tage hjem samme dag, som de er opereret. Enkelte skal overnatte på Gynækologisk Afdeling 154.

Efter hospitalsforløbet

• Patienten følges op med relevante kontroller, til man har sikret, at patienten har fået den optimale behandling, og ved operativ behandling registreres patienten i DUGA-basen, som er en landsdækkende database til registrering af inkontinens- og prolapspatienter.
• Når patienten udskrives efter operativ behandling, vil den praktiserende læge modtage epikrise, hvoraf det vil fremgå hvad der er foretaget, og hvad man kan forvente i efterforløbet. Eventuel sygemelding medgives patienten, men kan også gives af egen læge. Ved blødning, smerter eller andre problemer vil det være behandlende afdeling, som den første måned tager sig af dette, og derefter vil det være egen læge.

Specielle forhold

Alle kvinder med vandladningsproblemer kan henvises direkte til Inkontinensklinikken.
Sygehuslæge Ole Nielsen vil på Sydvestjysk Sygehus være hovedkontaktperson for inkontinenspatienterne.
Der kan eventuelt aftales foredrag/undervisning i 12-mandsforeningerne m.m.

Samarbejdsmodel for Esbjerg, Varde, Fanø, Vejen og Billund Kommuner

Der er etableret et samarbejde mellem specialuddannede kontinenssygeplejersker i kommunerne, fysioterapeuter samt de praktiserende læger og Inkontinensklinikken på Sydvestjysk Sygehus, for at kunne give patienterne den bedst mulige udredning og behandling.

Samarbejdsmodellen fungerer på flere måder:

• Patienten kan direkte kontakte kontinenssygeplejerskerne i deres hjemkommune og aftale tid til udredning og opstart af primær behandling, justering af væske-vandladningsmønster med mere.
  Der udfyldes Inkontinensjournal som følger patienten til egen læge, som så supplerer med gynækologisk undersøgelse, eventuel lokal hormonbehandling, henvisning til fysioterapeut med mere.
• Patienten kan primært kontakte egen læge, som har mulighed for at sende hende til primær udredning hos kontinenssygeplejersken.
  Lægen samarbejder således med kontinenssygeplejersken i patientens egen kommune.
• Hvis det ikke er muligt at helbrede patienten for problemet, henvises hun til videre udredning og behandling i Inkontinensklinikken på Sydvestjysk Sygehus.

Det er endnu ikke muligt at lave dette elektronisk, så der vil på nuværende tidspunkt figurere papirskemaer og inkontinensjournal.

Skemaerne er ment som en hjælp, og skal udfyldes med undersøger og tiltag.
Skemaerne SKAL følge patienten således at man ikke foretager de samme undersøgelser flere gange.

Yderligere information

Gå til Lægehåndbogen og læs om urinlækage hos kvinder

Forfatter

Sygehuslæge Ole Nielsen, Inkontinensklinikken, SVS Esbjerg.