Visitationskriterier - henvisning af hovedpinepatienter

Kriterier for henvisning af hovedpinepatienter til hovedfunktion samt regionsfunktion.

Opdateret 26.01.2021

Formålet med denne visitationsretningslinje er at give praktiserende læger, specialpraktiserende læger, sygehusafdelinger og ambulatorier et overblik over visitationskriterierne for hovedpinepatienter til udredning og behandling.

Hensigten er at patienterne tilses på rette behandlingsniveau og derved sikre, at de specialiserede kompetencer anvendes til de mest komplicerede patienter.

Fælles visitationsretningslinjer gælder for patienter, som henvises til sygehus med hovedpine. Der skelnes mellem kriterier i frohold til funktionsniveauet og opstilles krav, som forudsættes inden visiteringen.
Således beskrives først standardiserede diagnostiske værktøjer til anvendelse. Dernæst opstilles der krav til, hvad de forskellige behandlingsniveauer skal kunne varetage sammen med et overblik over risikoindikatorer for kritiske tilstande.

Diagnostiske værktøjer

Nedenstående værktøjer skal anvendes på alle niveauer til diagnosticering af hovedpinetilstande:

Historie/anamnese
Fysisk undersøgelse
Hovedpinedagbog
Hovedpinekalender

Historie/anamnese

Til optagelse af historie/anamnese anvendes nedenstående spørgsmål:

Tabel 1: Nyttige spørgsmål til optagelse af anamnese

Hvor mange forskellige hovedpinetyper/ansigtssmerter har du? Separat anamnese for hver type!

Tidsforløb	Hvorfor søger du læge nu? Hvornår er den startet? Hvor ofte kommer den (episodisk, daglig og/eller konstant)? Hvor længe varer det enkelte anfald?
Karakter	Intensitet af smerten? Smertekvalitet og type? Hvor sidder smerten og breder den sig? Ledsagesymptomer?
Årsager	Disponerende og/eller trigger faktorer? Forstærkende og lindrende faktorer? Familiære dispositioner til hovedpine/ansigtssmerter?
Reaktionsmønster	Hvad gør du under anfaldet? Påvirkning af aktivitetsniveau? Medicinindtag, hvilken og hvor meget?
Generel helbredstilstand mellem anfald	Helt rask eller vedvarende symptomer mellem anfald? Bekymringer, angst eller frygt for nye anfald og deres årsager?

Kilde: Referenceprogram, Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter, Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave, 2020.

Fysisk undersøgelse

Der bør altid foretages en fysisk undersøgelse af patienten med måling af blodtryk og puls. CT/MR scanning er sjældent indiceret, men bør foretages, hvis anamnesen eller den objektive undersøgelse tyder på, at hovedpinen skyldes sekundær lidelse.

Diagnostisk Hovedpinedagbog og -kalender

Når alvorlig sekundær hovedpine er udelukket skal der anvendes hovedpinedagbog og hovedpinekalender for at identificere hvilke hovedpinetyper, patienten har.
Der anvendes hovedpinedagbog og -kalender udviklet af Dansk Hovedpine Selskab (DHS) - se under Referencer og litteratur.

Krav i henhold til behandlingsniveau

Almen praksis, privatpraktiserende neurologer og neurologiske afdelinger

På dette niveau i udredning og behandling af hovedpine skal man kunne:

identificere og behandle ukompliceret migræne og spændingshovedpine
skelne mellem primær og sekundær hovedpinesygdom i henhold til "red flags" i anamnesen - se nedenstående Tabel 2: Anamnese med "red flags"
stille diagnosen ift. nedenstående kriterier opstillet af International Headache Society (IHS) - se nedenstående Tabel 3: International klassificering af hovedpinesygdomme - IHS kriterier.

Privatpraktiserende neurologer og neurologiske afdelinger

Privatpraktiserende neurolog/neurologisk afdelinger skal udover ovenstående kunne varetage:

afvænning ved medicinoverforbrug
opstart af forebyggende behandling

Tabel 2: Anamnese med "red flags"

Mhp. begyndelsen:	Er pt. ældre end 40 år? Er hp. pludselig opstået? Begyndelsen under bestemte omstændigheder?
Mhp. forløbet:	Pludselig opstået hp. med mere styrke end pt. har oplevet tidligere? Forværringer/forandringer af den kendte hp.? Atypisk forløb/udvikling af en kendt idiopatisk hovedpinesygdom? For længe, for hyppige eller for atypiske aurer? Progredierende over uger?
Almindelige symptomer:	Neurologiske udfald? Epileptiske anfald? Bevidsthedspåvirkning? Neuropsykologisk påvirkning? Feber/infektion?
Mhp. behandling:	Var pt's hovedpinesygdom tilfredsstillende behandlet og bliver pludselig terapirefraktær?
Ellers CAVE:	Tordenskraldshovedpine? Nyopstået hovedpine hos en patient kendt med cancer eller HIV?

Tabel 3: International klassificering af hovedpinesygdomme - IHS kriterier

Hovedfunktion

ICDH-3 beta hovedpine diagnoser som bør identificeres (diagnosticeres) og behandles i almen praksis/neurologisk afdeling:
Primær hovedpine

Migræne med og uden aura
Hyppig episodisk spændingshovedpine
Episodisk klyngehovedpine
Klassisk/idiopatisk trigeminusneuralgi

Sekundær hovedpine

Kronisk posttraumatisk hovedpine forbundet med mild til moderat hovedtraume
MOH - medicinoverforbrugshovedpine

Regionsfunktion

Klassisk episodisk migræne med/uden aura
- diagnosen stillet
- 2 forebyggende behandlinger prøvet i hht. DHS Referenceprogram
Atypisk episodisk migræne (atyp. aura mhp. symptomer/varighed)
Specielle former: Hemiplegisk migræne, vestibulær migræne, gastrointestinale former, retinal migræne, migræne med trigeminoautonome symptomer
Kronisk migræne (hp. mere end mindst 15 dage om måneden, 8 skal opfylde migrænekriterier)
Episodisk spændingshovedpine
- diagnosen stillet
- 2 forebyggende behandlinger prøvet i hht. DHS Referenceprogram
Kronisk spændingshovedpine (mindst 15 dage om måneden)
Episodisk og kronisk Hortons hovedpine (stadig for lang tid til korrekt diagnose)
Episodisk og kronisk paroksystisk hemikrani
SUNCT/SUNA
Hemikrania continua
Medicinoverforbrugshovedpine (MOH)
- Diagnosen stillet
- I tilfælde af simple analgetika (ved NSAID, paracetamol, Sumatripan skal afvænning forsøges ambulant x 1)
- Ergotaminer, opioider benzodiazepiner kræver indlæggelse
Sjældne hovedpiner
Idiopatisk intrakranial hypertension (IIH), idiopatisk intrakranial hypotension i hele forløbet ("time is vision")
Kronisk posttraumatisk hovedpine
- Diagnosen stillet (spændings-/migrænetype, behandles analog)
- 2 forebyggende behandlinger prøvet i hht. DHS Referenceprogram
Trigeminusneuralgi findes ikke som regionsfunktion!
Atypiske ansigtssmerter/smertefuld trigeminusneuropati

Specielle behandlinger
på regionsfunktion

Botulinum type A toxin (Onabotulinumtoxin A) (kronisk migræne uden MOH, efter PREEMPT-protokol)
GON blokade (til TACs)
Anti-CGRP-antistoffer (migræne, godkendelse forventes i løbet af 2018)
Afvænning under indlæggelse
Hovedpineskole + psykolog

Kilde: Headache Classification Commitee og the International Headache Society (IHS) The International Classification og Headache Disorders, 3rd edition, Cephalalgia, Vol 38, Issue 1, pp. 1-211, 2018.

Retningslinje udarbejdet i 2021 af Allan Thimsen Pedersen, ledende overlæge, Hjerne- og Nervesygdomme Afdeling, Sydvestjysk Sygehus og Dagmar Beier, overlæge, Neurologisk Afdeling, Odense Universitetshospital.

Referencer og litteratur

Hovedpinedagbog og hovedpinekalender fra sundhed.dk

Referenceprogram, Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter, Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave 2020

Europæiske Principper for behandling af Hovedpinesygdomme i Almen Praksis

National klinisk Retningslinje for hjernerystelse

Relevante links fra læge- og patienthåndbøgerne på sundhed.dk

Lægehåndbogen - Migræne med aura

Lægehåndbogen - Hovedpine af spændingstype

Lægehåndbogen - Medicin/stofrelateret hovedpine

Patienthåndbogen - Hovedpine