Brandskader

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Klassificering af alvorlighed

• Børn
  • Mindre: Under 10 % af hudoverfladen afficeret
  • Moderat: 10-15 % af hudoverfladen afficeret
  • Alvorlig: Mere end 15 % hudoverfladen afficeret
• Voksne
  • Mindre: Under 15 % af hudoverfladen afficeret
  • Moderat: 15-30 % af hudoverfladen afficeret
  • Alvorlig: Mere end 30 % af hudoverfladen afficeret

Brandskadens grad (dybde)

• 1° Skaden er kun lokaliseret til epidermis
• 2° Skaden omfatter både epidermis og dermis
• 3° Skaden strækker sig gennem alle hudens lag, til og med subcutis
• 4° Skade også af dybere strukturer som muskler, sener og knogler

Sygehistorie

Hvilken skademekanisme har patienten været udsat for

• Hvad forårsagede brandskaderne (flammer, varm væske, fedt eller olie, damp, elektricitet eller kemisk agens)?
• Hvor længe varede eksponeringen?
• Intensitet, temperatur, afstand fra varmekilden?
• Var eksponeringen i et lukket eller åbent landskab (med tanke på røg- eller gasforgiftning)? Hvilke gasser kan være blevet frigivet fra branden? Hvor længe og hvor meget røg kan patienten have indåndet?
• Var der eksplosioner, som kan have skadet patienten? Andre traumer som patienten kan have pådraget sig i forbindelse med branden?

Andre oplysninger

• Hvor længe er det siden, eksponeringen ophørte?
• Er patienten adækvat stivkrampevaccineret? Revaccination er aktuelt, hvis det er mere end 10 år siden sidste vaccination
• Hvilke tiltag er taget i forbindelse med brandskaden, hvor længe har forbrændingen været afkølet med vand?

Kliniske fund

• Hvilke dele af kroppen er forbrændt?
  • Forbrændinger i ansigtet og på genitalia er ekstra vigtige
  • Patienter med mistanke om luftvejsaffektion skal vises speciel opmærksomhed. Tegn på luftvejsskade er:
    • Forbrændinger eller sod i ansigtet eller på halsen
    • Afsvedne næsehår eller hævede læber
    • Hoste, hæshed eller stridor
    • Dyspnoe, indtrækninger eller bilyde over lungerne
    • Bevidstløs patient
• Foretag en inspektion af hele kroppen med mistanke om andre traumer
• Foretage neurologisk status, evt. Glasgow komaskala
• Beregn omfanget af forbrændingen (9 % reglen) og dybden af skaden

Brandskadeomfanget - 9 % reglen

• Skelner ikke mellem dyb og overfladisk skade
  • Hele hovedet 9 %
  • Hele overekstremiteten 9 % (x2)
  • Hele underekstremiteten 18 % (x2)
  • Hele brystkassen og abdomen 18 %
  • Hele ryggen 18 %
  • Genitalia 1 %
• Håndfladen (patientens) dækker ca. 1 % af kropsoverfladen, hvilket gælder for både børn og voksne
• Børn: Hovedet udgør en større og ekstremiteterne en relativt mindre del
• Ved udregning af, hvor mange procent af patientens hud, der er forbrændt, skal kun medtages den del af huden, som er ødelagt (anden- og tredjegradsforbrænding). De områder, hvor huden kun er rød som ved solforbrænding (førstegradsskade), regnes ikke med¹

1° forbrænding

• Omfatter kun epidermis
• Den brændte hud er rød og smertefuld, men uden blærer
• Normal, evt. øget cirkulation

2° forbrænding

• Overfladisk
  • Involverer epidermis og dele af dermis, men dybe lag af dermis er sparet (bl.a. kirtelstrukturer)
  • Der ses væskefyldte blærer, huden er rød, fugtig og smertefuld
  • Normal cirkulation
  • Oftest forårsaget af varme væsker
• Dyb
  • Omfatter også de dybere lag i dermis med skade af hårsække og kirtelstruktur
  • Sveden og rød hud med blærer. Smerter og ømhed i skadeområdet. Kapillærrespons mere trægt
  • Ofte forårsaget af varme væsker, damp, olie eller flammer
  • Normal eller lidt nedsat cirkulation

3° forbrænding

• Omfatter alle hudens lag, til og med subcutis. Alle dermale og epidermale strukturer er ødelagte 
• Huden er sveden, tør, læderagtig og oftest sort, grå, brun eller hvid (kan være rød, men den bliver ikke bleg ved fingertryk). Tyndvæggede og blodfyldte blærer. Blodkar i huden koagulerede 
• Området er smerte-/følelsesløst
• Ophævet cirkulation
• De almindeligste årsager er flammer, varm olie eller damp

4° forbrænding

• Som 3°, men omfatter også muskler, sener og knogler
• Voldsomme, ofte livstruende skader

Højspændingsskade

• Ved højvoltskader sker det ikke sjældent, at patienten falder og påføres traumer udover selve strømskaden
• Det er vigtigt at være opmærksom på muligheden af frakturer, indre blødninger, hjertestop og flammeskade fra brændende tøj
• Når man primært stabiliserer disse patienter, skal de følges med ekg-monitorering
• Pga. stor frigørelse af myoglobin og efterfølgende risiko for udvikling af nyresvigt, tilstræber man hos disse patienter en løbende timediurese på 100 ml hos voksne og 2 ml/kg/time hos børn, som vejer under 30 kg
• Ved højspændingsskader skal patienten indlægges på specialafdeling, typisk på Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigshospitalet eller på Plastikkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital 

Differentialdiagnoser

• Frostskader (Obs: For ivrig nedkøling af brandskade)
• Kemiske ætsningsskader

Behandling

Generelt om behandlingen

• Behandles af et tværfagligt team²
• Specielt vigtigt at sikre luftvejene - intubation er sjældent nødvendigt.
• Det vigtigste for at mindske omfanget af en forbrænding er afkøling. Kun det afficerede område skal afkøles
• Ved større forbrændinger bør intravenøs tilgang sikres, helst perifert i en ikke-afficeret kropsdel
  • Start infusion med elektrolytopløsning (f.eks. Ringer-laktat)
• Som analgetika, paracetamol, NSAID, evt. morphin

Faser i håndteringen af forbrændinger²

• Redning
  • Få personen væk fra brandkilden og start førstehjælp
  • Førstehjælp
• Støttebehandling for ethvert svigtende organsystem
  • Indebærer almindeligvis væskebehandling for at opretholde cirkulationen
  • Evt. støttebehandling af hjerte, nyrer, luftveje
• Overførsel til specialafdeling
  • Patienter med alvorlige forbrændinger skal overføres til specialafdeling
• Hudbehandling
  • Hud og væv, som er blevet skadet, skal repareres. Nogle foretrækker at vente til shockrisiko er svundet på 3.- 5. dag til revision og transplantation
  • F.eks. bandagering, aggressiv debridering, hudtransplantation
• Rehabilitering
  • Starter straks patienten kommer på sygehus og kan fortsætte i årevis
  • Målet er at få patienten op til nær sit niveau før skaden fysisk, emotionelt og psykologisk
• Rekonstruktion
  • Ardannelse fører ofte til funktionssvigt
  • Operationer kan være nødvendige for at korrigere
• Opfølgning
  • Brandsårspatienter, særlig børn, behøver regelmæssig kontrol i mange år, så evt. problemer kan påvises tidligt og tiltag iværksættes

Håndtering i almen praksis

Akut behandling

• Mindre <3 % overfladiske ikke cirkulære forbrændinger på trunkus og ekstremiteter, som kan indpakkes, kan behandles i almen praksis 
• Skylning af det forbrændte område til smertefrihed med 12-18 grader varmt  vand. Hvis forbrændingen er mere end 3 timer gammel, har køling kun begrænset effekt
• Afklipning af løs hud og brandvabler. 10 minutters afvaskning med vand og ph neutral sæbe og indpakning med ikke adherent bandage (f.eks. vaselingaze i 2 lag eller silikoneforbinding) Herover et tykt lag sugende gaze og fæstnende forbinding
• Forbindingen lade urørt i 10 dage, hvorefter brandsåret tilses mhp. opheling
• Sikre tetanusprofylakse er intakt

Opfølgning

• Almen praksis vil ofte være inddraget i den opfølgende behandling af mindre brandskader primært behandlet i skadestuer, mhp. vurdering af helingsforløbet, evt. infektionskontrol
• Vurdering af mulige sequelae efter konservativ opheling eller operativ behandling af brandskader

Henvisning

• Patienter henvises til specialafdeling ved manglende opheling af forbrænding efter 10-14 dage. Vurdering af skrumpede ar, der medfører funktionsnedsættelse eller hypertrofiske ar
• Hvis patienten har behov for fysioterapi i efterforløbet af brandskade 

Råd til patienten

• Forbindinger holdes rene og tørre
• Patienten skal henvende sig ved gennemsivning, forskubning af bandage eller hvis den begynder at lugte grimt. Infektionsvarsel gives, rødme, pus og temperaturforhøjelse
• Mod smerter tages håndkøbsanalgetica i anbefalede doser

Førstehjælp

• Sluk eventuel brand
• Fjern brændende eller forkullet tøj, men ikke hvis det er fastbrændt (klip rundt om)
• Sørg for frie luftveje og undersøg respiration
• Mål puls og blodtryk
• Sørg for hurtig afkøling af de forbrændte områder
• Dæk skaden med rene, fugtede lagener eller kompresser
• Giv ikke patienten noget at spise eller drikke
• Giv analgetika
• Giv tetanus- og difterivaccine
• Evaluer dybde og udbredelse af skaden
• Giv intravenøs væskebehandling
• Læg blærekateter
• Sørg evt. for sårpleje før transport
• Lav en følgeskrivelse og kontakt modtagende sygehus

Frie luftveje¹

• Er patienten bevidstløs, hæs, stridorøs eller har forbrændinger i ansigtet eller cirkulært på halsen, vil der kunne opstå akut luftvejsobstruktion
• Der skal være højt beredskab for intubation og kunstig ventilation
• Ilttilførsel skal gives, hvis der er tegn til, at patienten har opholdt sig i røgfyldt rum eller har indåndet skadelig gas. Patienten lejres da med overkroppen højt
• Hvis der er dybe og cirkulære forbrændinger på hals/nakke eller trunkus, da evt. aflastende incisioner

Afkøling¹

• Sørg for hurtig afkøling af brandsårene under bruser eller rindende vand
• Vandets temperatur skal være 12-18°, ikke koldere
• Små børn må ikke køles med vand, der er under 28-30°C
• Afkøl i mindst 60 minutter eller til patienten føler sig rimelig smertefri
• Hvis forbrændingen er mere end 3 timer gammel, har køling kun begrænset effekt
• Undgå generel nedkøling, - det er kun skadestedet, som skal køles
• Hvis man ikke har mulighed for at køle med en bruser, kan man lægge kølende brandskadekompresser på de skadede områder. Disse kompresser skal ikke ligge på længere end en time
• Tjek at patienten ikke bliver hypoterm; dette er særlig vigtigt hos børn og kronisk syge
• Is skal aldrig bruges til nedkøling, da det skader vævet yderligere
• Selvom der kun er kort vej til sygehuset, bør man alligevel prioritere at nedkøle brandsårene før transport af patienten^3,4

Smertestillende¹

• Smertestillende midler gives, hvis patienten har store smerter
• Alle bør få paracetamol, medmindre det er kontraindiceret
• Afhængig af skadens størrelse og dybde, kan man supplere med et antiinflammatorisk middel eller et opiat
• Hvis skaden er så stor, at den skadede behøver morphin intravenøst, skal man give små gentagne doser
• Give boosterdose af tetanus- og difterivaccine medmindre patienten er fuldt vaccineret, og det er mindre end ti år siden sidste vaccination 

Evaluer skadens dybde¹

• Foretag en klinisk evaluering af skadens dybde
• Nøjagtig beregning af skadens udbredelse som del af total kropsoverflade er vanskelig og kræver erfaring
• Det er imidlertid vigtigt at foretage et så godt estimat som muligt for at kunne beregne patientens væskebehov. Her er "9-% reglen" et godt udgangspunkt
• Patientens håndflade med fingrene samlet udgør 1 % af kropsoverfladen
• Ved udregningen skal der kun medtages den del af huden, som er ødelagt (anden- og tredjegradsforbrænding). Det vil sige, at de områder, hvor huden kun er rød som ved solforbrænding (førstegrads forbrænding), ikke medregnes

Intravenøs væske¹

• Hvis skaden omfatter mere end 10 % af kropsoverfladen, skal patienten have intravenøs væskebehandling, hvis der er tale om et barn (op til 15 år), mens grænsen er 15 % for voksne
• Mekanismer for væsketab
  • Ved en forbrænding får man i tillæg til fordampningstab fra sårfladerne en frigivelse af inflammatoriske mediatorer, som giver øget kapillærpermeabilitet lokalt i det skadede område
  • Er skaden stor, vil der være øget karpermeabilitet også i ikke-forbrændte områder. Der sker en udsivning af proteinrig væske ekstravasalt, hvilket giver et stort interstitielt ødem, og der opstår hypovolæmi
• Læg én eller flere grove venekanyler i blodåre(r), fortrinsvis gennem ikke forbrændt hud
• Hæng Ringer-laktat op
• Hold nøje regnskab med, hvor meget intravenøs væske som gives
• Nummerer gerne poserne med vandfast tusch, og lad poserne følge patienten
• For at styre væsketilskuddet første døgn, plejer man hos voksne at dosere væske efter modificeret Parkland formel:
  • Mængden: 3 ml. per kilo per procent forbrændt overfladeareal ( f.eks. 3 ml x70 kg x 20% forbrænding =4200 ml
  • Halvdelen af denne væskemængde skal gives de første otte timer efter skaden; resten fordeles over de næste 16 timer. Væske givet under transport modregnes
• Hos børn benyttes samme formel. Børn under 10 år har en mindre fysiologisk reserve og større overflade i forhold til vægt, hvorfor de skal have supplerende glucoseholdig væske i.v. efter formlen
• • 4 ml pr kg/time op til 10 kg 
  • 2 ml pr kg/t fra 10-20 kg
  • 1ml pr kg/t >20 kg
  • Et barn på 27 kg skal således have supplement på 4 ml x 10 kg/t =40 ml/t + 2ml x 10 kg/t =20 ml/t +1 ml x 7 kg= 7 ml/t:  I alt 67 ml/t
  • Dette gives som 0,9% NaCl med 5 % Dextrose

Blærekateter¹

• Blærekateter anlægges kun, hvis transporten skønnes at vare over 2 timer
• Anlæggelse af blærekateter til måling af urinproduktionen kan være nødvendig, hvis skaden er stor
• Hvis patienten har blærekateter, kan man måle urinmængde hver time, og man kan give væske, indtil man får en timediurese på 0,5-1,0 ml per kilo kropsvægt hos voksne og 1,0-2,0 ml per kilo kropsvægt hos børn <16 år

Sårbehandling før transport¹

• Det er vigtigst, at skaden stoppes (sluk ilden, skyl og køl brandsåret)
• Sårbehandlingen kan foretages på specialafdelingen, og haster ikke som sådan
• Eftersom skaden skal vurderes på ny ved ankomst til modtagende afdeling, er det vigtigt ikke at dække sårene med creme, da det medfører, at dybdevurderingen bliver vanskeliggjort
• Ved dybe cirkulære forbrændinger hvor der er mistanke om aflukning af blodtilførslen til en ekstremitet, eller hvor vejrtrækning er vanskelig, bør man overveje aflastende incisioner før transport. Aftal dette med vagthavende på Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigshospitalet 35451245 eller på Plastikkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital 66113333. Incisionerne skal kun gøres igennem den forbrændte hud- ikke dybere, og det skal ske under vejledning af patientens smertereaktion og derfor uden anæstesi

Kontakt modtagende afdeling

• Før transport skal man tage kontakt med modtagende afdeling, så denne er forberedt på, at der kommer en patient med en ressourcekrævende skade
• Modtagende enhed skal også have tid til evt. at konferere med Brandsårsafdelingen på Rigshospitalet eller Odense før transport
• I følgeskrivelsen bør man notere væsentlige anamnestiske oplysninger, som tidligere sygdomme, kroniske tilstande, evt. rusproblematik, allergier og medicinbrug
• I tillæg er det vigtigt for modtagende enhed at få rede på skademekanisme, skadetidspunkt, skadeudbredelse, skadedybde og hvad der er gjort med hensyn til stabilisering og behandling
• Sikre dig at oplysningerne følger patienten til sygehuset

Højvoltskade

• Ved højvoltskader sker det ikke sjældent, at patienten falder og påføres traumer udover selve strømskaden
• Det er vigtigt at være opmærksom på muligheden for frakturer, indre blødninger, hjertestop og skade fra brændende tøj
• Når man foretager en primær stabilisering af disse patienter, skal de følges med ekg-monitorering
• Pga. stor frigørelse af myoglobin og følgelig fare for udvikling af nyresvigt, tilstræber man hos disse patienter en løbende timediurese på 100 ml hos voksne og 2 ml/kg/time hos børn som vejer under 30 kg
• Ved højvoltskader bør Brandsårsafdelingen på Rigshospitalet kontaktes

Medicinsk behandling

• Paracetamol, morphin i.v.
• Ringer-infusion startes
• NSAID
• Bronkodilatorer
  • Ved inhalationsskader
• Tetanusvaccine, boosterdose, 0,5 ml, intramuskulært
  • Hvis mere end 10 år siden vaccination: 250 enheder tetanus-immunoglobulin i.m. i en anden ekstremitet
• Antibiotikabehandling
  • Startes på sygehuset, giv ikke antibiotika profylaktisk

Anden behandling

Behandling ved røgskader og skader på luftvejene

• Ved mistanke om forbrændinger i øvre luftveje bør patienten intuberes så hurtigt som muligt, da skaden giver ødem udvikling. Det gør det vanskeligt for patienten at trække vejret og vanskeligt for personalet at intubere
• Halveringstiden for carboxyhæmoglobin (carbonmonoxid bundet til hæmoglobin) er 4-5 timer ved luftånding, 90 minutter ved tilførsel af 100% O₂, og 20-25 minutter ved overtryksbehandling ved 3 atmosfærer og 100 % O₂
  • Giv altid fugtet 100 % O₂ ved røgskader
  • Hyperbar oxygenbehandling, hvis carboxyhæmoglobin udgør over 40 %, hvis patienten har neurologiske symptomer, og hvis patienten er gravid

Mindre forbrændinger

• Start straks afkøling af skaden, for at hindre at skaden trænger dybere ned i huden. Dette gøres bedst i lunkent vand  (12-18 grader C) i mindst 15 minutter og helst til smertefrihed indtræder. Undgå hypotermi
• Giv smertestillende, paracetamol, evt. NSAID og morfika
• Afvaskning med sæbe og vand. Sæben skal være flydende og have lav pH. Afklip bullae
• Hvis man vurderer, at brandsåret vil kunne hele konservativt (overfladiske 2. grad), dækkes såret med vaselin gaze (fx. Jelonet) eller skumbandage (fx. Aquacel). Ovenpå dækkes med sterile store hvide bomuldsgaze servietter max 3 lag. Fikser med brandsårs bind, evt. forstærket med Mefix eller Tubigrip. Tilses på 10.-14.dagen hos enten egen læge, lokal sygehus eller de specialiserede brandsårsafdelinger
• Alle 3. gradsforbrændinger (medmindre de kun er få cm i diameter og ikke over et led) henvises til brandsårsafdelingerne
• Hvis et brandsår ikke er helet på 14.dagen, da henvis til brandsårsafdeling
• Hvis der er tegn til infektion (gennemsivning, lugt eller febrilia hos patienten), eller hvis bandagen har forskubbet sig, skal patienten tilses ved behandlende afdeling, ved infektion opstartes antibiotisk behandling. Oftest lægges ny forbinding med antibakterielle midler fx sølvbandager 

Kirurgi

• Overfladiske 2 gr. Forbrændinger heler selv op efter 10-14 dage.
• Ved dybere forbrændinger gøres kirurgisk revision til vitalt væv og herefter delhudstransplantation med egen hud høstet på passende donorsted. Oftest femora. Donorstedet heler op på 8-10 dage og der kan genhøstes hud i løbet af 3 uger. Den transplanterede hud skal have ro til at hele på i løbet af de første postoperative døgn. Hudtransplantatet er stabilt efter ca. 3 uger 

Forebyggende behandling

• Sænke temperaturen i varmtvandsbeholderen (under 60° C)
• Montering af sikkerhedsnet foran kogepladerne, specielt hvis der er små børn i huset
• Undgå at sidde med varme drikke, mens man holder et spædbarn
• Placere kogekedler og kaffemaskiner bagerst på køkkenbordet og korte ledningerne af, så de ikke hænger ud over bordkanten, så børn kan nå de
• Sundhedsplejersken og den praktiserende læge skal drøfte forebyggelse af ulykker ved de obligatoriske børneundersøgelser
• Sundhedsstyrelsen har udgivet en folder om sikkerhed for børn

Henvisning

Patienter der kan behandles ambulant i skadestue eller klinik

• Alle med 1° og patienter med 2° forbrænding, med udbredelse på < 3 %
• Indlæggelse er sædvanligvis ikke nødvendig ved begrænset udbredelse af forbrændingen, hvor patientens væskebehov kan dækkes ved indtag pr os, og hvor der ikke er problemer med at give adækvat smertebehandling med peroral analgetica. Der skal først gives intravenøs væske, når forbrændingen omfatter mere end 10 % af legemsoverfladen hos børn, og > 15 % hos voksne

Patienter der kan indlægges på det lokale sygehus

• Alle forbrændinger af 2°- 3° med mindre forbrændinger (op til ca. 3-5 %), som kan pakkes ind, men hvor der er andre årsager til, at patienten har behov for indlæggelse

Patienter der bør overføres akut til brandsårsafdeling (Rigshospitalet eller Odense Universitetshospital Plastikkirurgisk afdeling)

• Forbrændinger som omfatter mere end 10 % af huden hos børn og hos patienter over 65 år og mere end 15 % af huden hos andre voksne (de skal have væskebehandling)
• Skader som komprimerer blodcirkulationen, og som kan føre til udvikling af kompartmentsyndrom
• Forbrændinger på hænder, ansigt, fødder eller perineum
• Forbrændinger som går hele vejen rundt om en ekstremitet (cirkulære)
• Forbrændinger som strækker sig over større led
• Større eller moderate forbrændinger med inhalationsskader (ved mistanke skal læge med i ambulancen)
• Større eller moderate forbrændinger kompliceret af brud eller andre større traumer
• Elektriske forbrændinger
• Forbrændinger hos spædbørn eller ældre (>65)
• Større eller moderate forbrændinger hos patienter med øget risiko for komplikationer som følge af underliggende sygdom eller nedsat immunforsvar - hjerte-/karsygdom, diabetes, alvorlig kronisk lungelidelse osv.

Opfølgning

• Kan ved ukomplicerede forbrændinger, som heler uden generende ar foregå hos egen læge. Øvrige følges i specialafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Udvikling af ødem og væsketab. Ødemet er på sit største efter 12-24 timer. Sekundært shock udvikler sig gradvis ved store skader, og kan hurtigt blive livstruende
• Uden adækvat nedkøling af forbrændingen kan skaden forværres (blive dybere og omfatte et større udbredelsesområde) 

Komplikationer

• Infektioner
• Nekrose/gangræn
• Arvæv
• Kontrakturer
• Shockudvikling
• Nefritis
• Kompartmentsyndrom
• Lungeskader og respirationsproblemer

Prognose

• Prognosen er knyttet til en række faktorer
  • Skadens alvorlighedsgrad
  • Skadens udbredelse/størrelse
  • Skadens lokalisation
    • Luftvejsskader er tæt knyttet til dårlig prognose
    • Skader i ansigtet, på hænder, fødder eller på genitalia er ofte ikke livstruende, men kan begrænse livskvaliteten betydelig
  • Patientens alder (små børn og ældre mest udsat) og generelle helbredstilstand
  • Indånding af røg fordobler mortalitetsratioen ved alle forbrændinger

Heling

• 1° forbrænding
  • Heler uden ardannelse
• 2° forbrænding
  • Overfladiske skader heler på 10-14 dage uden ar, med mindre der opstår infektion
  • Dybe skader behøver mere end 3 uger for at hele og efterlader ar
• 3° forbrænding
  • Kan ikke hele fra bunden - og heler ved arskrumpning
  • Transplantationer og plastik-kirurgi kan reducere arrenes størrelse
• 4° forbrænding
  • Store, mutilerende skader af de dybere strukturer

Baggrundsoplysninger⁵

Definition

• Skade som følge af eksponering for varme, kemiske stoffer, elektriske eller radioaktive kilder

Forekomst

• I Danmark søger ca. 12.000 lægebehandling for forbrændinger hvert år. Der omkommer i gennemsnit ca. 80 mennesker om året ved brandulykker i Danmark
• Der er langt flere brandsår, som behandles i hjemmene uden involvering af sundhedspersonale. Antallet af svært forbrændte patienter er svagt dalende, og antallet af skadestuebesøg er faldet med ca. 10 % i perioden 1998-2005
  • Ca. 300 indlægges på sygehus hvert år
  • Ca. 175 indlægges på Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigshospitalet og ca. 75 på Plastikkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital
• Forbrændinger rammer oftest børn i alderen 0-2 år, skoldning er den hyppigste årsag
• Aldersgruppen 18-35 år - har højeste incidens for forbrændinger (mand:kvinde ratio 2:1, både for skade og død)
• 2/3 af brandskaderne opstår i hjemmet, især i køkkenet, af disse er 50 % skader ved skoldning
• Halvdelen af alle brandskade relaterede dødsfald skyldes indånding af røg 

Ætiologi og patogenese⁶

Generelt

• Forbrændinger defineres ud fra størrelse (%-del af kroppens overflade, der er inddraget) og dybde, og disse kategoriseres igen ud fra årsagen til forbrændingen (kilden), temperaturen patienten blev udsat for, varigheden af ekspositionen og hvilke kropsdele forbrændingen indbefatter⁷
• Cellulære skader forekommer ved temperaturer over 45°C
• Effekter af forbrændinger
  • Lokal celleskade og celledød
  • Primært shock- kommer lige efter skaden og er sjælden fatalt
  • Sekundært shock - udvikles gradvis ved store skader, og er en af hovedårsagerne til mortalitet ved forbrændinger

Brandskadeårsager

• Termale
  • Indre/ydre skoldninger (væske) - udgør ca. 70 % af forbrændinger hos børn - de er som regel overfladiske
  • Flammer - udgør 50 % af forbrændingerne hos voksne - de er ofte ledsaget af inhalationsskader og er i reglen dybe dermale eller fuldhudsforbrændinger  
  • Kontakt - f.eks. elektriske varmeapparater, varme genstande, varm luft og varme gasser - de er oftest dybe dermale eller fuldhudsforbrændinger
  • Friktion
• Elektriske⁸
  • Udgør 3-4 % af skaderne som behandles på en brandsårsafdeling
  • Den elektriske strøm passerer gennem kroppen fra et punkt til et andet (indgangs- og udgangspunkt) - vævet imellem disse punkter kan ødelægges af strømmen
  • Strømmens spænding er den vigtigste faktor for graden af skaden (lavspænding, højspænding)
    • Lavspændingsskader
      • Giver små, dybe kontaktforbrændinger på indgangs- og udgangspunkterne
      • Kan give hjertearytmi
    • Højspændingsskader (jfr. også nedenfor)
      • Ved spænding over 1.000 V
      • Der foreligger udbredte vævsskader og medfører ofte tab af en ekstremitet
      • Ofte kompartmentsyndrom
      • Ofte omfattende bløddels- og knoglenekrose
      • Muskelskade kan give rhabdomyolyse og nyresvigt
      • Sådanne skader nødvendiggør aggressiv rescusitation og debridering
      • Spænding over 70.000 V er altid dødelig
    • "Flash" skade
      • Strømnedslag fra højspændingskilde
      • Kan give overfladiske forbrændinger
      • Strømmen passerer ikke gennem kroppen
• Kemiske forbrændinger (ætsningsskader)
  • Skyldes almindeligvis industriulykker
  • Forbrændingerne er her i reglen dybe, fordi ætsningen fortsætter, indtil stoffet er fjernet
  • Alkaliske stoffer penetrerer dybere end syrer. Cement er en almindelig årsag til alkaliske forbrændinger
  • Kræver umiddelbar fjernelse af tilsølet tøj og kontinuerlig skylning
• Stråling og radioaktivitet

Patogenese

• Større forbrændinger omfattende mere end 10-15 % af legemsoverfladen giver systemisk inflammationsreaktioner og ødem
• Vævsskaden medfører frigørelse af en række inflammationsmediatorer
• Summen af effekten af alle mediatorerne medfører øget karpermeabilitet og giver dermed ødem, immunsuppression og en hypermetabolsk tilstand med muskel-katabolisme
  • Ødemet når sit maksimum 12-24 timer efter brandskaden
  • Ødem i lunger kan også udvikles og forstærkes ved lokal påvirkning
  • Forbrændinger større end 25-30 % af TBSA (Total Body Surface Area) resulterer uværgeligt i brandsårs-shock

Højspændingsskade¹

• Højspænding er defineret som spænding over 1.000 V
• Ved strømskade får man én indgangsåbning og én eller flere udgangsåbninger
• Strømmen følger den mindste modstands vej, dvs. kar, nerver og muskulatur
• Går strømmen gennem væv med stor modstand, udvikles varme. Der opstår således skade som følge af en kombination af termisk vævsskade og elektrisk påvirkning af vævet
• Dette kompromitterer mikrocirkulationen til de dybereliggende strukturer, hvor strømmen har passeret, og medfører snigende udvikling af dybe nekroser og stort ødem i muskellogerne, som accentuerer mikrocirkulationsskaden
• Det typiske for en højvoltskade er, at hudforbrændingen er dyb men måske ikke så udbredt, og at der er væsentligt mere skade af det dybereliggende væv. Derfor er den vanskelig at vurdere
• Der vil ofte være behov for aflastende incisioner til dekompression af muskelloger

Disponerende faktorer

• Tilstande som giver nedsat bevidsthed og nedsat evne til at tage vare på sig selv
  • Alkohol/rusproblematik
  • Psykiatriske lidelser og demens
  • Små børn
• Tilstande med nedsat sensibilitet, koordinationsevne og balance

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Vurdering af grad og omfang af brandskade
• Førstehjælp ved brandskade
• Brandskade, kemiske ætsninger
• Forbrændinger, elektriske
• Forbrændinger, ansigt

Animation

• Brandsår

Link til vejledninger

• Eventuelle vejledninger: Rigshospitalets brandsårsvejledning
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Skitse af 9 % reglen