Ethylenglykolforgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Beruselse
• Påvisning af ethylenglykol i plasma

Sygehistorie

Generelt

• Hos voksne sker indtagelsen som regel i suicidalt øjemed, ved uheld eller ved forveksling
• Hos børn sker indtagelsen ved forveksling med læskedrikke efter omhældning til andre beholdere
• Indtagelse - mængde, tidsaspekt (hvornår og hvor længe har patienten drukket), er patienten påvirket af indtagelsen? Samtidig indtagelse af ethanol bremser udviklingen af af forgiftningssymptomerne
• Har patienten også taget medicin eller rusmidler? Hvad og hvor meget?
• Kan andre have indtaget det samme/flere forgiftede?
• Har patienten et langvarigt, kronisk alkoholproblem?

Kliniske fund

• Beruselse de første 3-4 timer (som ved ethanol)
  • Ofte med bevidsthedspåvirkning
• Acidose som følge af dannelse af glykosylsyre efter 3-4 timer, hvis der ikke samtidig er ethanol tilstede
  • Hyperventilation, takykardi og hypertension initialt
• Udtalt acidose kan give hypotension, koma og respirationsstop
• Kramper og hypocalcæmi kan udvikles
• Akut oligurisk nyresvigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Glukose
  • Udelukke hypoglykæmi

Andre undersøgelser på sygehus

Blodprøver

• Ethylenglykol i plasma
  • kan analyseres på Bispebjerg Hospital efter kontakt til Giftlinjen
• Ethanol i plasma
  • kan være forhøjet ved samtidigt indtag af alkohol eller kemisk blandingsprodukt, der indeholder ethanol
  • skal altid bruges ved vurdering af forgiftningen og behandlingsbehovet
• Laktat i plasma
  • forhøjet ved ethylenglykolforgiftning, pga. fejlmåling af metabolitten glykolsyre som laktat i de blodgasapparater der anvendes i Danmark (ABL-blodgasanalyseapparat)
• Syre-basestatus og blodgasser
  • metabolisk acidose
• Elektrolytter og beregning af aniongap
  • Aniongap øges ved ethylenglykolforgiftning og metabolisk acidose af anden årsag
• Evt. osmolalitetsgap
  • øget ved forgiftning før metabolisering af ethylenglykol er begyndt
  • øget ved tilstedeværelse af andre stoffer med høj osmolalitet, fx ethanol
• Evt. ioniseret calcium
  • ved kramper eller nyresvigt
  • Hypokalcæmi
• Kreatinin
  • akut nyresvigt kan opstå ved udfældning af calciumoxalatkrystaller i løbet af de første døgn

Urinmikroskopi

• Evt. kan ses krystaldannelse (det kan tage lidt tid, før de dannes); to typer:
  • nåleformede
  • konvolutformede

Differentialdiagnoser

• Metabolisk acidose af anden årsag
• Alkoholisk ketoacidose
• Metanolforgiftning
  • Giver udtalt metabolisk acidose

Behandling

Behandlingsmål

• Yde livreddende førstehjælp
• Reducere acidosen
• Forsinke nedbrydningen af tilbageværende ethylenglykol til de toksiske metabolitter
• Behandle evt. hypocalcæmi
• Sikre diureser

Generelt om behandlingen

• Vanlig ABCDE-tilgang
• Aktivt kul har ingen effekt på ethylenglykol
• Hurtigst muligt opstarte antidot, der ved kompetetiv hæmnin forsinker nedbrydningen af ethylenglykol til de toksiske metabolitter
• • 1. valg er fomepizol, se Antidothåndbogen
  • 2. valg er ethanol indtil fomepizol kan fremskaffes. Mål: 1 ‰ ethanol i blodet, se Antidothåndbogen
• Give bikarbonat for at reducere acidosen ved pH-værdier under 7,25
• Evt. Thiamin og pyridoxin (faciliterer teoretisk øget nedbrydning af glykolsyre til nontoksiske metabolitter) 
• Eventuel hypocalcæmi behandles først ved hypocalcæmiske kramper
• Dialyse er effektivt og opstartes ved stort indtag, hvor der forventes langvarig behandling med antisot samt ved fremskreden forgiftning med svær acidose og/eller organpåvirkning (nyresvigt, sedation, kramper)
• Kontakt Giftlinjen for specifikke guidelines for dialyse og samtidig antidotbehandling

Medicinsk behandling

• Natriumhydrogenkarbonat, doseres efter syre-base status og gives ved pH <7,25 efter vanlige retningslinjer
  • Uden for sygehus kan fx 250 mmol (500 ml 4,2 %) natriumbikarbonat gives intravenøst ved udtalt hyperventilation
• Calcium (kalcium) ved symptomgivende hypocalcæmi eller p-calciumion under 0,9 mmol/l
  • Calciumglukonat 10 ml (sv.t. 2,25 mmol/calcium) langsomt iv.
• Diazepam
  • hvis kramper ikke responderer på calciumtilførsel
    • Diazepam iv eller im. 10-20 mg, kan gentages
• Ethanol kan gives både p.o. og i.v. (samme dosering), idet man kan sigte på en terapeutisk ethanolkoncentration på ca. 1 ‰

Modgift, fomepizol¹ 

• Kontakt Giftlinjen på 3863 5555 (tlf. for læger)
• Syntetisk alkoholdehydrogenase (ADH)-inhibitor som hæmmer dannelsen af toksiske metabolitter²
• Giver sikker dosering, giver få bivirkninger, men koster mere end ethanol og skal rekvireres fra antidotlager på Rigshospitalet eller Skejby
• Dosering, se også Antidothåndbogen, fomepizol 
  • Dosis fortyndes i 100 ml NaCl 154 mmol/l eller glukose 50 mg/ml og gives som langsom iv.-infusion over 30 minutter
  • Startdosis 15 mg/kg efterfulgt af doser på 10 mg/kg hver 12. time 4 gange
    • Senere evt. 15 mg/kg hver 12. time om nødvendig
  • Kan også gives peroralt og doseringen bliver den samme
  • Anden dosering ved dialyse, kontakt Giftlinjen

Anden behandling

• Vanlig ABCDE-tilgang, herunder
• Ventrikeltømning via tynd sonde (stort indtag og hvis < 1 timer siden indtagelsen samt en samarbejdende patient)
• Intravenøs væskebehandling til sikring af diureser
• Dialyse fjerner effektivt ethylenglykol og de dannede organtoksiske metabolitter (og antidot)

Forebyggende behandling

• Sørge for at ethylenglykolholdige væsker er udenfor børns rækkevidde
• Mærk flasker på en sådan måde, at ethylenglykol ikke kan forveksles med andet, f.eks. ethanol

Henvisning

• Alle skal indlægges akut

Opfølgning

• Psykiatrisk opfølgning hvis indtaget er sket som led i selvskadende adfærd

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Alvorlige sygdomsforløb med udtalte sensymptomer forventes ikke ved rettidig behandling
• De første symptomer skyldes CNS-affektion med rusfænomener som ved indtagelse af ethanol
• > 4-12 timer udvikles udtalt metabolisk acidose med
  • kompensatorisk hyperventilation
  • gradvis udvikling af CNS-påvirkning
• 12-24 timer
  • krystaludfældning i væv og hypocalcæmi
  • kardiopulmonal påvirkning
    
    • myokardit
    • lungeinfiltrat og lungeødem
  • hjerneødem med generelle kloniske kramper
• Derefter evt.:
  • akut oligurisk nyresvigt

Komplikationer

• Nyrepåvirkning (krystal-nefropati), sjældent varige nyreskader
• Cerebralt ødem og evt. varige nerveskader er beskrevet

Prognose

• God ved tidlig behandling
• Stor dosis og sen behandling/ utilstrækkelig behandling øger risikoen for komplikationer
• Nyrefunktionen normaliseres oftest, selv om det kan tage tid (uger)

Baggrundsoplysninger^3,1

Definition

• Indtagelse af ethylenglykol i en mængde, der er stor nok til at give toksisk virkning

Forekomst

• Ulykker, hvor børn har fået fat i væsker der indeholder ethylenglykol
• Andre, der har drukket det frivilligt, som en erstatning for alkohol eller som led i selvskadende adfærd

Ætiologi og patogenese

• Ethylenglykol er en lugt og farveløs væske, som smager sødt og absorberes og beruser som ethanol.
• Ethylenglykol findes i frostvæske, kølervæske, bremsevæske og i enkelte opløsningsmidler og er ofte tilsat farvestof som blå eller lyserød.
• Sprinklervæske indeholder primært ethanol, men kan indeholde op til 6% ethylenglykol (skal varedeklareres)
• Hos voksne sker indtagelsen som regel i suicidal øjemed, ved uheld når tanken med kølervæske tømmes ved hævertmetoden eller omhældning til sodavandsflasker og lignende
• Hos børn sker indtagelsen ved forveksling med læskedrikke efter omhældning til andre beholdere
• Indtagelse af 1 ml/kg ren ethylenglykol kan ubehandlet forårsage alvorlig forgiftning og død
• Metaboliseres til organtoksiske, sure metabolitter som eksempelvis oxalsyre og glykolsyre, der fejlmåles som laktat i blodgasapparatet
• Alkoholdehydrogenase (ADH) - samme enzym, der nedbryder ethanol og methanol, metaboliserer ethylenglykol
  • ADH's affinitet for ethanol er meget større end for ethylenglykol (vigtigt, da ethanol kan bruges som antidot)
• Nyreskade
  • Ethylenglykol-metabolitter er skadelige for nyrerne og fører til oligurisk eller anurisk nyresvigt, hvilket igen forsinker eliminationen af etylenglykol⁴
  • Nyresvigt skyldes primært glykolatinduceret skade på tubuli

Disponerende faktorer

• Børn
• Personer med suicidale impulser
• Personer med alkoholafhængighed

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb