Jernforgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Anamnestiske oplysninger om indtagelse af en toksisk mængde jern
  • Alvorlige forgiftninger kan udvikles efter indtagelse af > 30 mg jern/kg kropsvægt
  • Symptomatiske patienter skal behandles uafhængigt af indtaget mængde
• P-Fe > 90 µmol/l indikerer alvorlig forgiftning, men tag også hensyn til klinik og tiden fra indtagelsen

Sygehistorie

• Manifestationer på jernforgiftning beskrives typisk som fem, ofte overlappende, faser:
  • Fase 1: Gastrointestinal fase: 30 min til 6 timer efter indtagelse
  • Fase 2: Latente eller relativt stabile fase: 6 til 24 timer efter indtagelse
  • Fase 3: Shock og metabolisk acidose: 6 til 72 timer efter indtagelse
  • Fase 4: Hepatotoksicitet/hepatisk nekrose: 12 til 96 timer efter indtagelse
  • Fase 5: Tarmobstruktion: 2 til 8 uger efter indtagelse
• Fase 1 (gastrointestinale fase)
  • Mavesmerter, opkastninger, diarré, hæmatemese, melæna, udmattelse, chok og metabolisk acidose
  • Opkastninger er den mest sensitive indikator på alvorlig forgiftning i denne fase og skyldes som regel hypovolæmisk chok¹
  • De fleste patienter med mild til moderat jernforgiftning progredierer ikke videre til de næste faser, og symptomerne forsvinder normalt i løbet af 4-6 timer
• Fase 2 (latensfasen)
  • Giver tilsyneladende indtryk af bedring
  • Denne fase er kortvarig eller mangler hos personer med alvorlig forgiftning
  • Det vil være vanskeligt at afgøre, om en patient er i denne fase, eller om det drejer sig om en mild forgiftning, som er i færd med at klinge af
• Fase 3 (shock og metabolisk acidose)
  • Der kan opstå shock, bleghed, takykardi og/eller hypotension
  • Koagulopati kan opstå
• Fase 4 (hepatotoksicitet)
  • Skyldes hepatisk nekrose
• Fase 5 (tarmobstruktion)
  • Skyldes ardannelser i mave- og tarmkanalen, særlig i udløbet fra mavesækken

Vigtige spørgsmål

• Hvor meget/hvor mange tabletter er der indtaget? Hvilken type præparat? Enterotabletter?
  • Når man skal beregne jernindtagelsen, skal jernindholdet i tabletterne tages i betragtning (ferrosulfat 20 %, ferrofumarat 33 %)
  • Et overslag over, hvor mange tabletter et barn har indtaget, er ofte fejlagtigt
• Hvornår skete indtagelsen? Alt på én gang eller indtagelse over længere tid?
• Har patienten også taget alkohol/narkotika/andre tabletter?
• Har patienten kastet op? Er der tegn på blodig opkastning eller blod i afføringen? Er der forsøgt at fremkalde opkastninger? Andre tiltag?
• Har patienten været påvirket af indtagelsen?

Kliniske fund

• Forskellige faser, se nedenfor
• Opkastning
• Diarré - evt. gråsort/blodtilblandet
• Kramper
• Hypotension
• Takykardi/bradykardi

Fase 1 (1/2-1 time efter indtagelsen)

• Mavesmerter, opkastning og diarré, hæmatemese er ikke usædvanlig
• Svaghed, shock og metabolisk acidose kan udvikles

Fase 2 (6-12 timer efter indtagelsen)

• Ikke alle gennemgår dette stadium. Gastrointestinale symptomer kan ophøre. Denne tilsyneladende bedring kan give falsk tryghed

Fase 3-4 (12-48 timer efter indtagelsen)

• Kan komme tidligt ved alvorlige forgiftninger, eller efter et roligt fase 2 forløb. En dramatisk fase, som ses hos få patienter, og hvor der kan udvikles en eller flere af følgende:
  • Metabolisk acidose og shock
  • Anæmi
  • Levernekrose
  • Nyre-, lever- og hjertesvigt
• Evt. dødelig udgang inden for 1-3 døgn

Fase 5 (dage til uger efter bedring)

• Strikturdannelser i mave-tarm-traktus på grund af ætsningsskaderne

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk vurdering samt anamnese, ingen prøver i almen praksis, som giver vejledning om behov for indlæggelse

Andre undersøgelser på sygehus

• Koncentrationsbestemmelse af:
  • Plasma-jern - er nyttig til at få bekræftet jernindtagelsen og til at indikere sværhedsgraden. Koncentrationen er ikke altid korreleret til sværhedsgrad, fordi det måler frit cirkulerende jern, mens det er intracellulært jern, som forårsager systemisk toksicitet
• Hvis man ikke har adgang til et hurtigt serum-jern, kan følgende fund indikere alvorlig forgiftning:
  • Leukocytose (>15 x 10⁹)
  • Hyperglykæmi (>8,3 mmol/L)
  • Diarré/opkastninger
  • Påvisning af tabletrester ved røntgen-oversigt over abdomen

Andre blodprøver

• Plasma-elektrolytter, blod-urea og plasma-kreatinin
• Glukose
• Koagulationsparametre (INR)
• Differentialtælling
• Blodgasser bør tages hos alle med alvorlige symptomer
• Forlig med henblik på evt. transfusion

Andre undersøgelser

• Røntgen-oversigt over abdomen
  • Tabletterne er ofte røntgenfaste

Differentialdiagnoser

• Forgiftninger med andre stoffer

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

• Giftlinjen
  • Giver yderligere information til læger ved forgiftninger
  • Telefon hele døgnet: 3863 5555 (læge tlf.)
• "Whole Bowel Irrigation" (WBI). Indgift af elektrolytvæsker oralt mhp fremkaldelse af osmotisk diarre
• Deferoxamin²
  • Øger jernudskillelsen (jern-bindende antidot) og er indiceret ved alvorlig jernforgiftning
• Ventrikeltømning
• Overvej gastroskopi mhp fjernelse af jerntabletter eller kapsler (evt. bezoar) 
• Er patienten upåvirket efter flere timers observation, og plasma-jern fortsat lav, kan patienten udskrives
• Patienter, som har været symptomfrie fra indtagelsen og i 6 timer, og som ikke viser nogen tegn på forgiftning ved klinisk undersøgelse, har ikke behov for behandling

Håndtering i almen praksis

• Ikke relevant 

Råd til patienten

• Aktivt kul har ingen effekt
• Hurtig transport til sygehus/lægebehandling

Medicinsk behandling

• Deferoxamin
  
  • Metalbindende forbindelse
  • Binder sig til jern og danner en vandopløselig forbindelse, ferrioxamin, som udskilles i urinen
  • Urinen bliver ofte roséfarvet
• Deferoxamin gives i.v. på sygehuset, hvis der udvikles svære gastrointestinale gener, shock eller koma
• Gives kontinuerligt svarende til 15 mg/kg/time. Dosis kan øges til maksimum 35 mg/kg/time afhængig af sværhedsgrad
• Typisk varer behandlingen ca. 24 timer
• Bivirkninger kan være hypotension og udvikling af akut respiratorisk distress syndrom

Anden behandling

• Ventrikeltømning (evt. gastroskopi)
  • Kan fjerne jern fra fordøjelseskanalen før det bliver absorberet. Nytten af dette tiltag er imidlertid usikkert, men radiologisk påviste jerntabletter er indikation
• "Whole Bowel Irrigation" af tarmen (tarmskylning med elektrolytholdige væsker)
  • Kan være aktuelt ved svære forgiftninger
•  Bemærk at begge de 2 ovennævnte procedurer er kontraindicerede, hvis patienten har blodig opkastning (spørg ind til dette symptom)

Symptomatisk behandling

• Intravenøs hydrering af alle patienter med signifikante symptomer

Kirurgi

• Gastroskopisk fjernelse af jern (bezoar) kan være indiceret

Forebyggende behandling

• Mind patienterne om, at lægemidler, selv receptfrie, skal opbevares udenfor små børns rækkevidde

Henvisning

• Indlæggelse ved mistanke eller ved symptomer på overdosering

Observation

• Overvåg respiration
• Intravenøs væskebehandling for at opretholde væskebalancen er vigtig, idet hypovolæmisk shock er hovedårsagen til død i tidlig fase af forgiftningen. Det kan være nødvendigt at give saltvand
• Tjek blodtryk og puls regelmæssigt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Klinikken deles i 5 faser, som kan overlappe

Fase 1 (1/2-1 time efter indtagelsen)

• Ofte forbigående symptomer som
  • slaphed
  • kvalme/opkastninger
  • diarré
  • mavesmerter
• Tabletrester kan give grå/sort opkastning og afføring
• Symptomerne går oftest bort efter ca. 6-8 timer
• Ved indtagelse af store mængder kan den lokalætsende effekt give blodig diarré

Fase 2 (6-12 timer efter indtagelsen)

• Symptomfrit interval pga. transport og fordeling af absorberet jern

Fase 3-4 (12-48 timer efter indtagelsen)

• En dramatisk fase, som ses hos få patienter. Der kan udvikles:
  • Metabolisk acidose, shock, nyresvigt, levernekrose
• Evt. letal udgang indenfor 1-3 døgn

Fase 5 (2-6 uger efter indtagelsen)

• Strikturdannelser i mave-tarm-traktus pga. ætsningsskaderne

Komplikationer

• Hypotension
• Shock
• Kramper
• Metabolisk acidose
• Lever- og nyresvigt
• Strikturer i mave-tarm-kanalen (gastrisk fibrose og pylorus obstruktion)

Prognose

• Prognosen kan være alvorlig, men de fleste tilfælde er lette
  • Toksiske doser for 2-3 årige: 400 mg Fe²⁺
  • Dødelige doser: 50-300 mg Fe²⁺/kg

Baggrundsoplysninger³

Definition

• Indtagelse af jern i toksiske/symptomgivende doser
• Tilstanden kan være potentielt letal i høje doser, særligt hos børn
• Tidlig diagnose er nødvendig for at sikre rigtig behandling og forhindre fatal udgang

Forekomst

• Hyppigst hos børn < 5 år, utilsigtet overdosering
  • Skyldes som regel uforsvarlig opbevaring
• De fleste forgiftninger er utilsigtede og medfører ingen eller minimal toksicitet

Ætiologi og patogenese

• Frit, ubundet jern er toksisk for levende væv og kan erodere tarmslimhinden lokalt
• 10 % af indtaget jern (Fe²⁺) absorberes aktivt som ioner i tyndtarmen. Efter absorption lagres jern som Fe3+ i mucosa i lagringsproteinet ferritin. Derfra fragtes jernet til lever, milt og knoglemarv til videre oplagring i ferritin eller til inkorporering i hæm-molekylet
• Jern transporteres bundet til transportproteinet transferrin
  • Når blodets jernbindende kapacitet overskrides (plasma-jern > 90 µmol/L), kan frie ioner føre til vævsskade i de fleste organer, blandt andet lever og hjerte

Toksisk dosis

• Den minimale toksiske dosis er ikke klarlagt
• Den letale toksiske dosis er ikke klarlagt
• Indtagelse af > 30 mg/kg kan give symptomer på alvorlig toksicitet
• Indtagelse af > 60 mg/kg fører ofte til alvorlig toksicitet
• Rapporter om dødsfald efter jernforgiftning er forekommet inden for et vidt spektrum af doser, fra 60 til 300 mg/kg

Toksicitet

• Jern er toksisk overfor en række cellulære processer. Den primære mekanisme ved jerninduceret vævsskade er produktion af frie radikaler og lipid-peroxidation
• De toksiske effekter indebærer
  • nekrose af slimhindeceller
  • forstyrrelse i den kapillære permeabilitet
  • ændring i mitokondriernes lipidmembran
  • hæmning af enzymatiske processer i Krebs cyklus
  • afkobling af den oxidative fosforylering
  • direkte vasodilatation
  • hæmning af serumproteaser (thrombin)
• Lokal toksicitet, som manifesterer sig som abdominalsmerter, opkastninger, diarré og gastrointestinal blødning, skyldes jerninducerede skader på slimhinden i gastrointestinalkanalen
• Systemisk toksicitet optræder som et resultat af skader på det kardiovaskulære system og leveren
• Dødsårsag ved jernforgiftning er almindeligvis chok eller leversvigt

Disponerende faktorer

• Uforsigtig opbevaring af jerntabletter
• Særlig opmærksomhed bør iagttages på vitaminpiller, der indeholder jern - disse opbevares ofte i børnehøjde

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

ATC koder:

• B03AA07 (ferro-salte)
• B03AA08 (ferro-salte)
• B03AA03 (ferro-salte)
• B03AA01 (ferro-salte)
• B03AC06 (ferri-salte)
• B03AC02 (ferri-salte)

Patientinformation

• Jernforgiftning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb