Overophedning og hedeslag

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Hyperpyreksi, defineret som kernetemperatur over 40 °C
• CNS dysfunktion: Konfusion, agitation, sløret tale, irritabilitet, delirium, kramper og koma
• Tør, varm og brændende hud

Overophedning¹

• Er en hyppigere og mindre ekstrem manifestation af varmerelateret sygdom, hvor kernetemperaturen er mellem 37,5-40°C
• Symptomerne er mildere end ved hedeslag og omfatter svimmelhed, tørst, svaghed, hovedpine og slaphed
• Patienter med varmeudmattelse har ikke de centralnervøse symptomer, som er typisk for hedeslag, se nedenfor
• Symptomerne forsvinder hurtigt ved adækvat væsketilførsel og afkøling

Hedeslag

• Hedeslag - hypertermi med tegn på CNS dysfunktion:
  • Synkope, irritabilitet/hidsig adfærd, bizar opførsel, hallucinationer og koma
  • Kramper kan optræde, men almindeligvis i forbindelse med nedkøling
• Har patienten været udsat for høj varme eller meget anstrengende fysisk aktivitet?
  • Er hyppigst blandt yngre, aktive personer
  • Varighed af eksposition
  • Form for eksposition: varmens "ophav", luftfugtighed, stråling, personens beklædning, osv.
  • Andre disponerende faktorer (ikke-klimatiseret person, alkoholisme, lægemiddel/narkotika brug, endokrine tilstande, hjerte-/karsygdom)
  • Opstår forholdsvis hurtigt over timer og er forbundet med høj kropstemperatur

Risikofaktorer²

• Ophold i varme omgivelser med høj luftfugtighed
• Ældre personer (nedsat kardiovaskulære reserver og nedsat tørstfornemmelse)
• Små børn (relativ stor hudoverflade med risiko for hurtigere dehydrering og nedsat tørstfornemmelse- samtidig med at barnet er afhængigt af, at andre giver det væske)
• Diabetikere (nedsat autoregulation)
• Personer med hudsygdomme som forårsager nedsat svedsekretion (arme bortføres ved konduktion, konvektion, evaporation og radiation-se nedenfor)
• Atleter, militær personale med excessive fysiske aktiviteter
• Udendørs hårdt fysisk arbejde
• Modificerbare risici: alkohol indtag, excessiv fysisk aktivitet, infektioner
• Medicin med øget risiko: betablokkere, anticholinergika, amfetamin, antihistaminer, antidpressiva, clopidogrel, og mange flere²

Kliniske fund²

• Temperatur over 40°C rektalt (obs temperaturmåling oralt og i øre kan være misvisende temperaturmåling), tør, varm hud og CNS-reaktioner
• Alle slags neurologiske fund kan knyttes til hedeslag, og alle med kernetemperatur over 42°C vil have CNS-påvirkning
  • Cerebelum er specielt sensitiv, ataksi er et tidligt fund
  • Ændrede reflekser, bl.a. plantarrefleksen
  • Muskelrigiditet
  • Dystonier
  • Posturale problemer
  • Hemiplegi
  • Status epilepticus
  • Koma
• Voldsom svedtendens mangler tidligt i forløbet hos dehydrerede
• Takykardi med faldende minutvolumen efterhånden som kardiovaskulært kollaps udvikles
• Takypnø er hyppigt forekommende

Multiorgan-dysfunktion syndrom

• Encefalopati, rhabdomyolyse, akut nyresvigt, akut respiratorisk distress syndrom, myokardieskade, hepatocellulær skade, intestinal iskæmi eller infarkt, pankreasskade, hæmoragiske komplikationer - særlig dissemineret intravaskulær koagulation med udtalt trombocytopeni

Supplerende undersøgelser i almen praksis 

• Indlægges til observation og behandling

Andre undersøgelser på sygehus

• Karbamid og elektrolytter, kreatininkinase, ASAT og Laktat-dehydrogenase
• Glukose
• • Skal være normal eller høj. Vigtigt at ekskludere hypoglykæmi
• Syre-/base status
  • Respiratorisk alkalose tidligt i forløbet (hyperventilation), men efterhånden udvikling af metabolisk acidose

• Rtg. thorax
• Ved ændret mental status kan CT af cerebrum og spinalpunktur være indiceret
• EKG

Differentialdiagnoser

Forgiftninger/rusmisbrug

• Alkoholabstinens
• Malignt neuroleptika syndrom
• Antikolinerg toksicitet
• Salicylatforgiftning
• MDMA, PCP, kokain eller amfetamin forgiftning

Infektioner og betændelser

• Sepsis
• Encephalitis eller meningitis

Endokrine og andre årsager

• Malign hypertermi
• Status epilepticus
• Diabetisk ketoacidose

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisere kropstemperaturen og behandle eventuelle komplikationer

Generelt om behandlingen

• Der differentieres mellem overophedning og hedeslag

Varmeudmattelse, overophedning

• Fjern patienten fra varmen til et køligere sted
• Væsketilførsel - natriumholdigt - OBS hyponatriæmi
• Elektrolytstatus og kernetemperatur bør monitoreres
• Hvis symptomerne forsvinder i løbet af 20-30 minutter, vil tilstanden formentlig gå over i løbet af to til tre timer
• Hvis symptomerne ikke er bedret inden 30 min, bør tilstanden behandles som et hedeslag
• Hos ikke akklimatiserede atleter vil selv relativt få procents væsketab kunne forårsage et markant fald i fysisk kapacitet

Førstehjælpstiltag ved hedeslag

• Kontroller først "ABCD"
  • Luftveje, åndedræt, cirkulation og bevidsthed
• Anlæg intravenøs adgang
• Når "ABCD" er sikret, er det vigtigste at få sænket kropstemperaturen til under 40°C
• Nedsænkning i køligt vand < 20°C³
• Ved kramper kan antikonvulsiv behandling gives

Håndtering i almen praksis

• Opfølgning med samtale om forholdsregler for at imødegå udvikling af overophedning og hedeslag

Råd til patienten

• Patienten bør tidligt selv opsøge køligere omgivelser, eventuelt påsætte kolde omslag
• Pga. risiko for synkope skal patienten ikke sætte sig i koldt vandbad uden opsyn
• Antipyretika er ikke effektive ved hedeslag

Medicinsk behandling

• Antikonvulsiv behandling ved kramper
  • Diazepam: 5-10 mg i.v. eller rektalt
  • Ved gentagne kramper: Gentaget diazepam
• Ring 112
• Infusion af væske, gerne isotonisk natriumchlorid
  • Udvis forsigtighed ved væsketilførsel, særlig hos ældre og hjertesyge
  • Patienter med hedeslag er ikke nødvendigvis dehydrerede

Anden behandling

Ekstern nedkøling

• Nedkøling af patienten bør foregå til kernetemperaturen er 40°C
• Nedsænkning af patienten i køligt vandbad
  • Placering i køligt vandbad er den mest effektive måde at sænke kropstemperaturen på
  • Metoden giver store rystelser, og er dårligt tolereret af bevidste patienter
  • Metoden er kontraindiceret, hvis patienten har behov for hjerteovervågning og evt. defibrillering
• Isposer
• Strategisk placerede isposer i lysken og aksillen, ikke is i direkte kontakt med huden. Ulemperne er kraftige rystelser, relativt langsom effekt, og at det bliver tolereret forholdsvis dårligt af patienter, der er ved bevidsthed - kan dog afhjælpes ved perifer massage
• Nedkøling ved fordampning
  • Nedkølingseffekten er målt til 0,31 °C per minut
  • Placer luftviftere ved afklædt patient. Sørg samtidig for, at patientens hud holdes fugtig enten ved tilførsel af vand fra sprayflasker eller påført med klud/svamp  

Intern nedkøling

• Er meget effektiv, når det gælder at opnå et hurtigt temperaturfald
• Koldtvandsskylninger i ventriklen, urinblæren og i rektum er moderat invasivt
• Peritoneal eller thorakal lavage udføres kun i ekstreme tilfælde
• Kontinuerlig veno-venøs hæmodialyse/filtration kan anvendes i intensiv regi
• Kardiopulmonal bypass er også en sjælden men effektiv kølemetode

Forebyggende behandling

• Ved langvarige hedebølger vil et ophold i kølige omgivelser og væk fra varmen blot nogle enkelte timer dagligt kunne reducere risikoen for udvikling af hedeslag
• Folk bør beskytte sig selv med adækvat væsketilførsel, undgå varmeeksponering, bruge løst og lyst tøj, og undgå for store fysiske anstrengelser
• Udfør udendørsaktiviteter på tidspunkter af døgnet, hvor det er køligere
• Reducer graden af fysisk aktivitet
• Drik ekstra tilskud af væske
• Spis saltet mad
• Akklimatisering
  • Idrætsudøvere bør akklimatisere sig til varmen i tre til fire dage, før de deltager i sportslige aktiviteter

Henvisning

• Ved hedeslag bør patienten indlægges umiddelbart på hospital
• Selv ved mild overophedning bør indlæggelse overvejes, afhængig af den aktuelle kliniske tilstand - herunder alder, evt. eksisterende sygdom, observationsmuligheder i hjemmet etc.

Opfølgning

• Opfølgning med klinisk undersøgelse og relevante blodprøver hos patienter som udviklede multiorgandysfunktion, fx azotæmi og levertal 
• Opfølgning med samtale om forholdsregler for at imødegå udvikling af overophedning og hedeslag

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Starter ofte med svimmelhed, hovedpine og kvalme. Patienten får efterhånden takykardi og en temperaturstigning mod 40-41 °C
• Tilstanden kan hurtigt blive livstruende med udvikling af yderligere CNS symptomer som reduceret bevidsthedsniveau, kramper og koma

Komplikationer

• Shock og kardiovaskulær kollaps, selv hos unge, raske individer
• Hjerneødem
• Irreversibel hjerneskade
• Nyresvigt som følge af rhabdomyolyse og myoglobinuri og risiko for akut tubulær nekrose - udvikles ikke nødvendigvis før flere dage efter, skaden er sket
• En række hæmatologiske tilstande, inklusiv koagulopati
• Væske- og elektrolytforstyrrelser

Multiorgan-dysfunktion syndrom

• Jævnfør ovenfor
• Encefalopati, rhabdomyolyse, akut nyresvigt, akut respiratorisk distress syndrom, myokardieskade, hepatocellulær skade, intestinal iskæmi eller infarkt, pankreasskade, hæmoragiske komplikationer - særlig dissemineret intravaskulær koagulation med udtalt trombocytopeni

Prognose

• Hedeslag har en dødelighed på op til 10 %
• Dødeligheden afhænger af eventuelle underliggende sygdomme, alder, varighed og grad af ophedningen
• Tidlig diagnose og rigtig behandling giver markant forbedret overlevelse
• Langsom bedring i bevidsthed indikerer dårlig prognose
• Ældre mennesker med underliggende sygdomme som hjertesygdom, lungesygdom, mental sygdom og/eller social isolation, har øget risiko for død

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hedeslag er en livstruende tilstand karakteriseret ved forhøjet kropstemperatur over 40 °C og dysfunktion af centralnervesystemet, som fører til delirium, kramper eller koma
• Hedeslag kan være en fatal tilstand på trods af tilsyneladende effektiv behandling. Blandt dem som overlever, kan resultatet blive varige neurologiske skader
• Hypertermi som følge af svigtende temperaturregulering efter længere ophold i varme omgivelser
• Moderne definition:
  • Hedeslag er en form for hypertermi forbundet med et systemisk inflammatorisk respons, som fører til et syndrom med multiorgan svigt, hvor encefalopati er forekommende
• Varmeudmattelse, overophedning
  • Er en mildere form for varmerelateret tilstand

Forekomst

• Afhænger af temperaturforhold og luftfugtighed⁴
• Hedeslag er en af de hyppigste årsag til død blandt unge atleter, mens ældre mennesker og udendørs arbejdere er den gruppe, der er mest udsatte for hedeslag⁵
• Hedebølger kan give "epidemier" af hedeslag

Ætiologi og patogenese

Kroppens temperaturregulering

• Faktorer som øger varmeproduktion⁴
  • Kraftig fysisk aktivitet kan øge kroppens varmeproduktion med mere end 10 gange
  • Stråling fra solen medfører øget varme i kroppen

Varmetab fra kroppen sker gennem fire mekanismer⁴

• Stråling - varmeoverførsel via elektromagnetiske bølger
  • Når lufttemperaturen er mindre end kropstemperaturen, er dette varmetab betydeligt
  • Ved temperaturer over kropstemperaturen, vil dette være en stor kilde for varmetilførsel
  • Kroppen regulerer dette varmetab gennem blodstrømmen til huden
• Fordampning - omformning af væske til gas ved energiforbrug
  • Fordampning af sved og anden kropsvæske står for 25 % af totalt varmetab hos en nøgen person i hvile
• Konvektion - varmetab til luft- og vandmolekyler omkring kroppen
  • Står for 10-15 % af varmetabet under normale forhold
  • Øget luftcirkulation og vindhastighed fremmer cirkulationen af molekyler, som kan tage imod varme fra kroppen og dermed varmetabet. Løstsiddende tøj vil øge varmetabet gennem denne mekanisme
• Konduktion - varmeoverføring mellem to objekter gennem direkte fysisk kontakt
  • Denne form for varmetab står almindeligvis for kun 2 %, men neddykning i køligt vand kan øge varmetabet betydeligt

Stråling og fordampning, patogenetiske forhold

• Stråling og fordampning er de to vigtigste mekanismer for at undgå overophedning
• Når omgivelsestemperaturen er højere end kropstemperaturen, mister man reguleringen gennem stråling
• Når luftfugtighed er høj, mister man regulering gennem sved og fordampning
• Ved samtidig høj temperatur og luftfugtighed tabes begge disse reguleringsmekanismer, og hedeslag kan opstå

Akklimatisering

• Akklimatisering til nye temperaturforhold tager almindeligvis fra nogle få til 14 dage (evt. flere uger)
• Medvirkende faktorer er:
  • Øget kardiovaskulær kapacitet
  • Aktivering af renin-angiotensin-aldosteron aksen
  • Saltkonservering via svedkirtlerne og nyrerne
  • Øget kapacitet til at udskille sved
  • Ekspansion af plasmavolumen
  • Øgning i glomerulær filtrationshastigheden
  • Øgning i evnen til at modstå anstrengelsesudløst rhabdomyolyse

Patogenese

• Hedeslag skyldes termoreguleringssvigt i forbindelse med et overdrevent inflammatorisk respons⁶
• Multiorgan skade kan opstå 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tage forholdsregler ved ophold i varme lande

Link til patientinformation

• Hedeslag og overophedning?

Link til vejledninger

• Dansk Allergologisk Selskab - instruks og vejledning til behandling af anafylaksi
• Sundhedsstyrelsen, Varmt vejr