Overophedning og hedeslag

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Hyperpyreksi, defineret som kernetemperatur over 40 °C

• Hyperpyreksi viser sig ved CNS dysfunktion: Konfusion, agitation, sløret tale, irritabilitet, delirium, kramper og koma

• Tør, varm og brændende hud

Forekomst²

• På baggrund af klimaforandringerne er advarsler om risiko for hedeslag steget med > 300% i perioden 2015-2024 sammenlignet med perioden 1991-2000

• Dødelighed som følge af hedeslag i Europa er steget markant i den seneste periode, mest udtalt i syd- og øst-europa² 

• Antallet af timer, hvor temperaturen er så høj, at selv moderat fysisk aktivitet er forbundet med risiko for hedeslag, er steget med > 80 %²

Overophedning³

• Er hyppigere og en mindre ekstrem manifestation af varmerelateret sygdom, hvor kernetemperaturen er mellem 38-40°C

• Symptomerne er mildere end ved hedeslag og omfatter svimmelhed, tørst, svaghed, hovedpine og slaphed

• Patienter med varmeudmattelse har ikke de centralnervøse symptomer, som er typisk for hedeslag, se nedenfor

• Symptomerne forsvinder hurtigt ved adækvat væsketilførsel og afkøling

Hedeslag

• Hedeslag - hypertermi med tegn på CNS dysfunktion:

  • Synkope, irritabilitet/hidsig adfærd, bizar opførsel, hallucinationer og koma

  • Kramper kan optræde, men almindeligvis i forbindelse med nedkøling

  • Hyperpyreksi som følge af fysisk aktivitet kan være asymptomatisk, selv med kropstemperatur > 40 °C, og kræver derfor ikke i sig selv behandling, medmindre der er symptomer¹

• Har patienten været udsat for høj varme og/eller anstrengende fysisk aktivitet? Vurder følgende:

  • Varighed af eksposition

  • Form for eksposition: varmens "ophav", luftfugtighed, stråling, personens beklædning, osv.

  • Andre disponerende faktorer (ikke-klimatiseret person, alkoholisme, lægemiddel-/narkotika brug, endokrine tilstande, hjerte-/karsygdom)

  • Dehydrering?

  • Symptomer tilstøder ofte forholdsvis hurtigt - over timer

Risikofaktorer³

• Ophold i varme omgivelser med høj luftfugtighed

• Ældre personer (nedsat kardiovaskulære reserver og nedsat tørstfornemmelse)

• Små børn (relativ stor hudoverflade med risiko for hurtigere dehydrering og nedsat tørstfornemmelse- samtidigt med at barnet er afhængigt af, at andre giver det væske)

• Diabetikere (nedsat autoregulation)

• Personer med hudsygdomme, som forårsager nedsat svedsekretion (varme bortføres ved konduktion, konvektion, evaporation og radiation - se nedenfor)

• Atleter, militær personale med excessive fysiske aktiviteter

• Udendørs hårdt fysisk arbejde

• Modificerbare risici: alkoholindtag, excessiv fysisk aktivitet, infektioner

• Medicin med øget risiko: betablokkere, anticholinergika, amfetamin, antihistaminer, antidepressiva, clopidogrel, og mange flere³

Kliniske fund³

• Temperatur over 40°C rektalt (obs temperaturmåling oralt og i øre kan være misvisende temperaturmåling), tør, varm hud og CNS-reaktioner

• Der skelnes mellem hedeslag udløst af fysisk aktivitet og "klassisk" hedeslag hos personer med risikofaktorer, idet der ved fysisk aktivitet kan være fravær af symptomer.

• Cerebrale symptomer omfatter:

  • Konfusion, delir

  • Agitation

  • Kramper 

  • Koma

• Øvrige fysiske symptomer omfatter:

  • Takykardi med faldende minutvolumen efterhånden, som kardiovaskulært kollaps udvikles

  • Faldende blodtryk

  • Takypnø for at øge fordampning via respirationen og øge cardiac output

  • Voldsom svedtendens mangler tidligt i forløbet hos dehydrerede

Multiorgan-dysfunktion syndrom

• Encefalopati, rhabdomyolyse, akut nyresvigt, akut respiratorisk distress syndrom, myokardieskade, hepatocellulær skade, intestinal iskæmi eller infarkt, pankreasskade, hæmoragiske komplikationer - særligt dissemineret intravaskulær koagulation med udtalt trombocytopeni

Supplerende undersøgelser i almen praksis 

• Indlægges til observation og behandling

Andre undersøgelser på sygehus

• Karbamid og elektrolytter, kreatininkinase, ASAT og laktat-dehydrogenase

• Glukose: Skal være normal eller høj. Vigtigt at ekskludere hypoglykæmi

• Syre-/base status: Respiratorisk alkalose tidligt i forløbet (hyperventilation), men efterhånden udvikling af metabolisk acidose

• Røntgen af thorax

• Ved ændret mental status kan CT af cerebrum være indiceret

• EKG

Differentialdiagnoser

Forgiftninger/rusmisbrug

• Alkoholabstinens

• Malignt neuroleptika syndrom

• Antikolinerg toksicitet

• Salicylatforgiftning

• MDMA-, PCP-, kokain- eller amfetaminforgiftning

Infektioner og betændelser

• Sepsis

• Encephalitis eller meningitis

Endokrine og andre årsager

• Malign hypertermi

• Status epilepticus

• Diabetisk ketoacidose

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisere kropstemperaturen og behandle eventuelle komplikationer

Generelt om behandlingen

• Der differentieres mellem overophedning og hedeslag

Varmeudmattelse, overophedning

• Fjern patienten fra varmen til et køligere sted

• Væsketilførsel - natriumholdigt - OBS hyponatriæmi

• Elektrolytstatus og kernetemperatur bør monitoreres

• Hvis symptomerne forsvinder i løbet af 20-30 minutter, vil tilstanden formentlig gå over i løbet af to til tre timer

• Hvis symptomerne ikke er bedret inden 30 min, bør tilstanden behandles som et hedeslag

• Hos ikke-akklimatiserede atleter vil selv relativt få procents væsketab kunne forårsage et markant fald i fysisk kapacitet

Førstehjælpstiltag ved hedeslag⁴

• Kontroller først "ABCD"

  • Luftveje, åndedræt, cirkulation og bevidsthed

• Anlæg intravenøs adgang

• Når "ABCD" er sikret, er det vigtigste at få sænket kropstemperaturen til under 40°C

• Nedsænkning i køligt vand < 20°C⁵

• Ved kramper kan antikonvulsiv behandling gives

Håndtering i almen praksis

• Opfølgning med samtale om forholdsregler for at imødegå udvikling af overophedning og hedeslag

Råd til patienten

• Patienten bør tidligt selv opsøge køligere omgivelser, eventuelt påsætte kolde omslag

• Pga. risiko for synkope skal patienten ikke sætte sig i koldt vandbad uden opsyn

• Antipyretika er ikke effektive ved hedeslag

Medicinsk behandling

• Antikonvulsiv behandling ved kramper

  • Diazepam: 5-10 mg i.v. eller rektalt

  • Ved gentagne kramper: Gentaget diazepam

• Ring 112

• Infusion af væske, gerne isotonisk natriumchlorid

  • Udvis forsigtighed ved væsketilførsel, særligt hos ældre og hjertesyge

  • Patienter med hedeslag er ikke nødvendigvis dehydrerede

Anden behandling

Ekstern aktiv nedkøling⁴

• Nedkøling af patienten bør foregå til kernetemperaturen er < 38.5°C

• Nedsænkning af patienten i køligt vandbad

  • Placering i køligt vandbad er den mest effektive måde at sænke kropstemperaturen på

  • Metoden giver store rystelser, og kan give udfordringer med nedsat tolerans ved bevidste patienter

  • Metoden er kontraindiceret, hvis patienten har behov for hjerteovervågning og evt. defibrillering

• Isposer

  • Strategisk placerede isposer i lysken og aksillen, ikke is i direkte kontakt med huden. Ulemperne er kraftige rystelser, relativt langsom effekt, og at det bliver tolereret forholdsvis dårligt af patienter, der er ved bevidsthed - kan dog afhjælpes ved perifer massage

• Nedkøling ved fordampning

  • Placer luftviftere ved afklædt patient. Sørg samtidigt for, at patientens hud holdes fugtig enten ved tilførsel af vand fra sprayflasker eller påført med klud/svamp  

Intern nedkøling

• Er meget effektiv, når det gælder at opnå et hurtigt temperaturfald

• Koldtvandsskylninger i ventriklen, urinblæren og i rektum er moderat invasivt

• Peritoneal eller thorakal lavage udføres kun i ekstreme tilfælde

• Kontinuerlig veno-venøs hæmodialyse/filtration kan anvendes i intensiv regi

• Kardiopulmonal bypass er også en sjælden men effektiv kølemetode

Symptomatisk behandling

• Ved bevidsthedspåvirkning kan intubation være påkrævet

• Rehydrering med intravenøs væske, såfremt personen ikke selv kan indtage per os

• Monitorering og optimering af kardiovaskulær funktion ved tegn på hjertesvigt

Forebyggende behandling

• Ved langvarige hedebølger vil et ophold i kølige omgivelser og væk fra varmen blot nogle enkelte timer dagligt kunne reducere risikoen for udvikling af hedeslag

• Folk bør beskytte sig selv med adækvat væsketilførsel, undgå varmeeksponering, bruge løst og lyst tøj, og undgå for store fysiske anstrengelser

• Udfør udendørsaktiviteter på tidspunkter af døgnet, hvor det er køligere

• Reducer graden af fysisk aktivitet

• Drik ekstra tilskud af væske

• Spis saltet mad

• Akklimatisering

  • Idrætsudøvere bør akklimatisere sig til varmen i tre til fire dage, før de deltager i sportslige aktiviteter

Henvisning

• Ved hedeslag bør patienten indlægges umiddelbart på hospital

• Selv ved mild overophedning bør indlæggelse overvejes, afhængigt af den aktuelle kliniske tilstand - herunder alder, evt. eksisterende sygdom, observationsmuligheder i hjemmet etc.

Opfølgning

• Opfølgning med klinisk undersøgelse og relevante blodprøver hos patienter som har udviklet multiorgandysfunktion, fx azotæmi, leverpåvirkning

• Opfølgning med samtale om forholdsregler for at imødegå udvikling af overophedning og hedeslag

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Starter ofte med svimmelhed, hovedpine og kvalme. Patienten får efterhånden takykardi for at  øge cardiac output, som følge af kutan vasodilatation

• Tilstanden kan hurtigt blive livstruende med udvikling af yderligere CNS symptomer som reduceret bevidsthedsniveau, kramper og koma

Komplikationer

• Shock og kardiovaskulær kollaps, selv hos unge, raske individer

• Hjerneødem

• Irreversibel hjerneskade

• Nyresvigt som følge af rhabdomyolyse og myoglobinuri samt risiko for akut tubulær nekrose - udvikles ikke nødvendigvis før flere dage efter, skaden er sket

• En række hæmatologiske tilstande, inklusiv koagulopati

• Væske- og elektrolytforstyrrelser

Multiorgan-dysfunktion syndrom

• Jævnfør ovenfor

• Encefalopati, rhabdomyolyse, akut nyresvigt, akut respiratorisk distress syndrom, myokardieskade, hepatocellulær skade, intestinal iskæmi eller infarkt, pankreasskade, hæmoragiske komplikationer - særligt dissemineret intravaskulær koagulation med udtalt trombocytopeni

Prognose

• Dødeligheden efter hedeslag afhænger af både sværhedsgrad og varighed af hyperpyreksi

• Dødeligheden afhænger desuden af eventuelle alder og eventuelle følgesygdomme

• Tidlig diagnose og rigtig behandling forbedrer overlevelsen

• Langsom bedring i bevidsthed indikerer dårlig prognose

• Ældre mennesker med underliggende sygdomme som hjertesygdom, lungesygdom, mental sygdom og/eller social isolation, har øget risiko for død

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hedeslag er en livstruende tilstand karakteriseret ved forhøjet kropstemperatur over 40 °C og dysfunktion af centralnervesystemet, som fører til delirium, kramper eller koma

• Hedeslag kan være en fatal tilstand på trods af tilsyneladende effektiv behandling. Blandt dem som overlever, kan resultatet blive varige neurologiske skader

• Hypertermi som følge af svigtende temperaturregulering efter længere ophold i varme omgivelser

• Moderne definition:

  • Hedeslag er en form for hypertermi forbundet med et systemisk inflammatorisk respons, som fører til et syndrom med multiorgan svigt, hvor encefalopati er forekommende

• Varmeudmattelse, overophedning

  • Er en mildere form for varmerelateret tilstand

Forekomst

• Afhænger af temperaturforhold og luftfugtighed²

• Hedeslag er en af de hyppigste årsag til død blandt unge atleter

• Ældre personer med kroniske følgesygdomme tilhører den gruppe, der er mest udsat for klassisk hedeslag

• Hedebølger kan give "epidemier" af hedeslag

Ætiologi og patogenese

Kroppens temperaturregulering

• Faktorer som øger varmeproduktion³

  • Kraftig fysisk aktivitet kan øge kroppens varmeproduktion med mere end 10 gange

  • Stråling fra solen medfører øget varme i kroppen

Varmetab fra kroppen sker gennem fire mekanismer¹

• Stråling - varmeoverførsel via elektromagnetiske bølger

  • Når lufttemperaturen er mindre end kropstemperaturen, er dette varmetab betydeligt

  • Ved temperaturer over kropstemperaturen, vil dette være en stor kilde for varmetilførsel

  • Kroppen regulerer dette varmetab gennem blodstrømmen til huden

• Fordampning - omformning af væske til gas ved energiforbrug

  • Fordampning af sved og anden kropsvæske øger varmeafgiften

  • Fordampning fra respirationsluften bidrager også til varmeafgift

• Konvektion - varmetab til luft- og vandmolekyler omkring kroppen

  • Øget luftcirkulation og vindhastighed fremmer cirkulationen af molekyler, som kan tage imod varme fra kroppen og dermed varmetabet. Løstsiddende tøj vil øge varmetabet gennem denne mekanisme

• Konduktion - varmeoverføring mellem to objekter gennem direkte fysisk kontakt

  • Denne form for varmetab står almindeligvis for kun 2 %, men neddykning i køligt vand kan forøge varmeafgiften betydeligt

Stråling og fordampning, patogenetiske forhold

• Stråling og fordampning er de to vigtigste mekanismer for at undgå overophedning

• Når omgivelsestemperaturen er højere end kropstemperaturen, mister man reguleringen gennem stråling

• Når luftfugtighed er høj, mister man regulering gennem sved og fordampning

• Ved samtidig høj temperatur og luftfugtighed tabes begge disse reguleringsmekanismer, og hedeslag kan opstå

Akklimatisering

• Akklimatisering til nye temperaturforhold tager almindeligvis fra nogle få til 14 dage (evt. flere uger)

• Medvirkende faktorer er:

  • Øget kardiovaskulær kapacitet

  • Aktivering af renin-angiotensin-aldosteron aksen

  • Saltkonservering via svedkirtlerne og nyrerne

  • Øget kapacitet til at udskille sved

  • Ekspansion af plasmavolumen

  • Øgning i glomerulær filtrationshastighed

  • Øgning i evnen til at modstå anstrengelsesudløst rhabdomyolyse

Patogenese

• Hedeslag skyldes termoreguleringssvigt i forbindelse med et overdrevent inflammatorisk respons⁸

• Multiorgan skade kan opstå 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tage forholdsregler ved ophold i varme lande

Link til patientinformation

• Hedeslag og overophedning

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Allergologi: Anafylaksi hos børn og voksne-national behandlingsvejledning

• Sundhedsstyrelsen: Varmt vejr