Barotraume og trykfaldssyge (dykkersyge)

Diagnose

Ætiologi¹

• Kvælstof udgør langt hovedparten af den luft, vi indånder (i luften omkring os og i dykkerflasker). Under dykning optages store mængder kvælstof i kroppens væv. Mængden af opløst kvælstof er afhængig af dykkets dybde og den tid, dykket varer. Jo dybere og jo længere dyk, desto mere kvælstof optages i kroppen. Professionelle dykkere som f.eks. erhvervsdykkere anvender også andre inerte luftarter som for eksempel helium eller brint, som også skal udskilles efter dyb dykning. I lighed med kvælstof kan disse inerte gasser give anledning til dykkersyge, og symptomer skal derfor behandles på tilsvarende vis
• Når dykkeren begynder opstigning til overfladen, reduceres det omgivende tryk, og når trykket reduceres, så sker der en overmætning med risiko for, at kvælstof danner bobler i blod og væv ( ligesom en sodavandsflaske, der åbnes for hurtigt )
• For at minimere risikoen for bobledannelse (dykkersyge) er der udarbejdet forskellige tabeller, og man kan anvende håndholdte dykkercomputere, der viser sammenhæng mellem en given vanddybde og den tid, dykkeren kan være på bunden. Endvidere anbefales, at dykkeren foretager et eller flere stop undervejs under opstigning, for at kroppen langsomt indstiller sig på de lavere tryk i omgivelserne, herunder at opstigningshastigheden ikke overskrider 10 meter i minuttet. Har dykket været dybt eller langvarigt, kan det være nødvendig at foretage flere såkaldte dekompressionsstop under opstigning
• Der er dog ingen garanti for at undgå dykkersyge, selvom tabeller og dykkercomputers forskrifter er overholdt. Det skyldes, at risikoen for dykkersyge ikke kun bestemmes af dykkets dybde, længde og eventuelle sikkerheds/dekompressionsstop. Faktorer som kulde, strøm, høj fysisk aktivitet og væskemangel påvirker også risiko for dykkersyge. Derudover kommer personlige karakteristika som alder, køn, fedtprocent og fysik. Kvinder har større risiko for dykkersyge end mænd. Ligeledes øges risikoen for dykkersyge med alderen
• Barotraume i forbindelse med dykkersyge beskriver det fænomen, hvor der opstår øget tryk i kroppens præformerede hulrum (pleura, mellemøre, sinus maxillaris etc), hvis ikke der trykudlignes under opstigning og kan resultere i for eksempel pneumothorax
• Arteriel gasemboli kan opstår ved højre-venstre shunt, som for eksempel ved åbentstående foramen ovale (ca. 25% har PFO) eller intrapulmonale A-V forbindelser

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er baseret på kliniske fund. Ethvert symptom der opstår de første 24 timer efter dykning bør give mistanke om dykkersyge, idet symptomatologien er meget afhængig af lokalisation af luftboblerne 
• Hyppige symptomer er²
  • Smerter fra led og muskler
  • Hudkløe eller sviende smerter
  • Svimmelhed, træthed 
  • Hovedpine, konfusion, ændret bevidsthed, paræstesier, kraftnedsættelse, synsforstyrrelser, koordinationsbesvær, kramper og bevidstløshed
  • Abdominalsmerter, brystsmerter
  • Lokaliseret lymfødem
  • Barotraume: Smerter fra øret, hvis ikke der kan trykudlignes via eustatiske rør, smerter fra thorax og dyspnø ved pneumothorax, pneumomediastinum eller pneumoperitoneum. Smerter fra sinus maxillaris og evt epistaxis

Forløb

• Symptomerne viser sig ofte relativt kort tid efter, at dykkeren har afsluttet dykket
  • 50 procent får symptomer inden for den første time efter dykningen
  • 90 procent inden for seks timer
  • 98 procent inden for det første døgn
• I praksis vil det sige, at symptomer der opstår senere end 24 timer efter dykket sandsynligvis ikke er dykkersyge. En undtagelse fra dette er, hvis dykkeren har fløjet eller kørt i bjerge. Det yderligere lave tryk kan i disse situationer udløse dykkersyge, også senere end 24 timer efter sidste dyk
• Diagnosen er mere sandsynlig, hvis dybden og bundtiden nærmer sig grænsen for de angivne dykkervarigheder i tabeller eller på computere, men kan ikke udelukkende baseres på dette
• Der er rapporteret dykkersyge herhjemme i Danmark efter dyk på blot 3 meters dybde³ 

Kliniske fund ved trykfaldssyge/dykkersyge

• Synlige hudforandringer (cutis marmorata)
• Kraftnedsættelse/pareser/ koordinationsbesvær (f.eks. simple finger-næse forsøg med åbne/lukkede øjne)
• Sensibilitetsforstyrrelser, som ikke er dermatom afgrænsede
• Synsforstyrrelser
• Hørenedsættelse
• Nedsat luftskifte, emfysem
• Hypovolæmisk shock
• Skyldes væskepassage fra intravaskulære til ekstravaskulære rum

Arteriel gasemboli

• Klinisk præsentation afhængig af hvor embolien forårsager iskæmisk aflukning
• Ofte er flere organsystemer afficeret
• Tidlige symptomer er ofte svimmelhed, hovedpine og udtalt uro/angst
• Tilstanden kan progrediere hurtigt og medføre shock, alvorlige neurologiske symptomer og død

Andre barotraumer

• Affektion af mellemøre og indre øre
  • Akut vestibulær skade kan opstå, hvis trommehinden perforerer, og det kan medføre vertigo, total desorientering, panik, irrationelle handlinger, kvalme, opkastning, aspiration og evt. medføre drukning
  • Cochleær skade kan forårsage høretab og tinnitus, som evt. kan blive permanent
• Bihule-affektion
  • Kan give smerter i ansigt eller mund, kvalme, svimmelhed og hovedpine
  • Smerter under nedstigning og evt. epistaxis under opstigning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke aktuelt

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Det skal understreges, at enhver unormal tilstand efter et dyk kan være dykkersyge. Derfor, når en person skal indlægges med symptomer efter dykning, skal der ved henvendelse til alarmcentralen eller indlæggende sygehus straks oplyses om mistanken, således at der hurtigt kan indhentes råd fra vagthavende dykkerlæge og eventuelt arrangeres transport (helikopter/ambulance) til trykkammer   
• Giv personen ren ilt 10-15 L/minut på maske
• Sørg for rigelig væskeindtag, evt. via i.v. drop, hvis personen er ude af stand til at indtage tilstrækkeligt per os (bevidsthedspåvirkning, kvalme, opkastning)
• Diagnostisk rekompression kan forsøges under kontrollerede omstændigheder
• På hospitalet indtil evt. overflytning:
  • Diurese monitoreres ved hjælp af kateter
  • Iltmætning
  • Arteriel syre-base status, inklusiv HbCO
• Blodprøver
  • Har begrænset værdi og skal ikke forsinke behandlingen
  • Hæmoglobin
  • Elektrolytter
  • Glukose
  • Koagulationsprøver har begrænset værdi
• EKG
• CT af cerebrum?
  • Er kun relevant, såfremt man ikke finder stærk mistanke om dykkersyge for at udelukke differentialdiagnoser, men bør ikke forsinke overflytning til trykkammerbehandling 
  • Hvis der ikke sker hurtig bedring af neurologiske symptomer ved hyperbar oxygenbehandling
  • Evt. også MR skanning af hjernen
    • MR skanning kan påvise de fleste tilfælde af arterielle gasembolier, men har lav sensitivitet til at påvise trykfaldssyge⁴
  • Ved neurologisk trykfaldssyge og arteriel gasemboli ses ofte interstitielle blødninger og infarkt i storhjerne og rygmarv, almindeligvis involverende hvid substans

Differentialdiagnoser

• Komplikationer til dykning kan give meget forskellige symptomer, og der findes et stort antal differentialdiagnoser²
  
  • Alle symptomer som opstår i forløbet af dykning, skal antages at skyldes dykningen, indtil det modsatte er bevist

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere komplikationsfrekvensen

Generelt om behandlingen

• Ved spørgsmål eller symptomer på dykkersyge vil oplysninger hurtigt skulle videregives til Rigshospitalets eksperter
  • Tryktanken er døgnbemandet og bør altid konfereres ved mistanke om trykfaldssyge/dykkersyge
• Efter alvorlige ulykker bør dykkerudstyret undersøges af kvalificeret personale
  • Søfartsstyrelsens Opklaringsenhed undersøger ulykker i forbindelse med erhvervsdykning. Endvidere opklarer og sagsbehandler Opklaringsenheden ulykker i forbindelse med fritidsdykning i det omfang, som politiet anmoder herom

Transport

• Hurtigst mulig transport til center med udstyr til trykkammerbehandling
  • Landsfunktionen for hyperbar medicin til dykkersyge hører til på Rigshospitalet
  • Behandling kan også tilbydes til personer, som søger læge pga. trykfaldssyge flere uger efter dyk
• Transport af personer efter dykkerulykker
  • Ved mindre alvorlige symptomer afgøres transportmåde og prioritet i samråd med dykkerlæge
• Meddykker bør altid undersøges og skal som regel følge med til trykkammeret ved overskredet dykkertabel, også selvom vedkommende ikke har symptomer

Håndtering i almen praksis

• Ikke relevant

Råd til patienten

• Overhold de anbefalede retningslinjer og vejledende tabeller for varighed af dyk ved forskellige vanddybde

Medicinsk behandling

• Medikamenter er af begrænset værdi i behandlingen af barotraumer og trykfaldssyge
• Ved barotraume i mellemøre og bihuler
  • Kan slimhindedetumescerende spray gives sammen med paracetamol eller NSAID præparater
  • Ved udtalte symptomer kan kortvarig prednisolon behandling være nyttig
• Symptomatisk behandling
  • Paracetamol eller NSAID mod smerter
  • Diazepam i.v. ved kramper

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

Hyperbar oxygenbehandling (HBO)^5,6 

• Er behandlingen ved trykfaldssyge og arteriel gasemboli
• Princippet er at øge det omgivende tryk under kontrollerede forhold, således at overmætning med nitrogen ophæves, og gasboblerne atter opløses
• Derefter reduceres trykket langsomt, således at bobledannelse undgås
• Dekompression på havet anbefales ikke på grund af drukningsfaren
• Ved at ånde 100 % O₂ øges nitrogens eliminationshastighed fra vævet, da nitrogens gradient fra væv til blod øges
• En behandling varer to-fem timer, og flere behandlinger er ofte nødvendige

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Dyk aldrig alene
• Overhold dykkertabel og brug helst dykkercomputer
• Undgå gentagne dyk eller korriger i følge tabel ved gentagne dyk
• Vær specielt forsigtig i koldt vand
• Undgå anstrengelse
• Dyk aldrig, hvis du er syg eller har tømmermænd
• Husk at høj alder, overvægt og lav maksimal iltoptagelse øger risikoen
• Undgå at flyve de første 1-2 døgn efter dykning
• Undgå dehydrering
• Personer med lungesygdomme, f.eks. astma eller emfysem, bør udvise stor forsigtighed ved dykning

Henvisning

• Alle påfaldende symptomer, som opstår i forbindelse med sportsdykning, skal mistænkes at skyldes trykfaldssyge og skal henvises til sygehus. I Danmark foretages trykkammerbehandling på Rigshospitalet

Opfølgning

• De fleste symptomer er reversibel ved tidlig relevant behandling med HBO i trykkammer.
• Forsinkelse af behandlingen kan medføre irreversible skader, specielt neurologiske

Sygdomsforløb

• Afhænger af skadens omfang, alvorlighedsgrad og tidspunkt for iværksættelse af relevant behandling i trykkammer

Komplikationer

• Dykkersyge kan i værste tilfælde medføre død, enten som følge af de skader dykkeren har pådraget sig eller drukning som følge af bevidstløshed i forbindelse med opstigning
• Alvorlige skader og dødsfald forekommer derudover især ved arterielle gasembolier med risiko for varige cerebrale eller spinale skader
• Vedvarende symptomer efter trykfaldssyge kan forekomme, selv efter rekompressionsbehandling
• Smerte, træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær, humørsvingninger og paræstesier
• Sensibilitetsudfald, hypæstesi og refleksanomalier er hyppige restfund
• Langtidseffekter ved professionel dykning er stadig genstand for forskning og debat
  • Reduceret hørelse forekommer hyppigere blandt dykkere (60 % blandt australske dykkere) end i andre erhverv og kan skyldes barotraumer eller trykfaldssyge 
  • Neurologiske langtidseffekter er frygtet, og undersøgelser viser, at koncentrationsbesvær, paræstesier i hænder og fødder, EEG-forandringer og neurologiske fund som tyder på skade i nerverødder og den forlængede marv, findes hyppigere end i kontrolgrupper
  • Forekomsten af osteonekrose blandt professionelle dykkere i Nordsøen er fundet til 4,2 %
• Bivirkninger af hyperbar oxygenbehandling kan bl.a. være
  • Reversibel myopi
  • Epileptiske anfald
    • Som regel selvbegrænsende og ufarlige
  • Kortvarige tracheobronchiale symptomer i form af trykken i brystet, retrosternale smerter og hoste

Forekomst

• I Danmark er der skønsmæssigt 100.000 aktive dykkere
  • 15 personer behøver hvert år trykkammerbehandling for trykfaldssyge eller arteriel gasemboli³ 
  • Ca. 3 personer dør årligt på grund af sportsdykning
• Omtrent en tredjedel af tilfældene af trykfaldssyge opstår efter dyk, som har været indenfor såkaldte anerkendte dykke- og dekompressionsprocedurer
• Ca. 90 % af de der behandles, er sportsdykkere. De øvrige er professionelle dykkere

Disponerende faktorer

• Risikofaktorer for trykfaldssyge⁷
  
  • Overskridelse af gældende dykkertabel
  • Lange og/eller dybe dyk
  • Gentagne dyk
  • Koldt vand
  • Anstrengelse
  • Tømmermænd
• Individuelle risikofaktorer²
  
  • Alder
  • Vægt
  • Maksimal iltoptagelse
• Andre risikofaktorer
  • Flyvning kort tid efter dyk
  • Manglende sikkerhedsstop
  • Åbentstående foramen ovale
  • Fedme (nitrogen er fedtløseligt)
  • Dehydrering
  • Lungesygdomme, bl.a. astma og emfysem
  • Pneumothorax
  • Visse lægemidler (bl.a. antihistaminer og anæstesimidler)
• Forhold som er forbundet med fatale ulykker
  • Manglende kontakt til meddykkere
  • Dybdedykning og vragdykning
  • Manglende overfladeberedskab

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Alle dykkere bør være grundigt informerede om symptomer, behandling og forebyggende tiltag mod barotraumer og trykfaldssyge

Link til patientinformation

• Barotraumer og trykfaldssyge

Link til vejledninger

• Rigshospitalet, Dykkersyge - visitation til trykkammer. Dekompression og gasemboli
• Søfartsstyrelsens vejledning
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb