Drukning og nær-drukning

Diagnose

• Drukning
  • Død som følge af iltmangel efter nedsænkning under vand
• Nærdrukning (ikke fatal drukning)
  • Patient som overlever iltmangel som følge af ophold under vand med eller uden mén

Sygehistorie

• Hvordan faldt personen i vandet?
  • Eget initiativ (badning, svømning eller selvmordsforsøg)
  • Accidentielt (uheld, alkohol, dårlig afmærkning m.v.)
  • Ildebefindende og i forbindelse med dette fald i vandet
  • Hjertestop før personen faldt i vandet
  • Skubbet af tredje part
  • For børns vedkommende placeret i et badekar eller lignende
  • Overfald eller lignende
• Hvorfor var personen ved at drukne?
  • Mekanisk eller ude af stand til at svømme
  • Pådraget sig skade
  • Utilpas, bevidstløs inden personen faldt i vandet
  • Utilpas efter at være kommet i vandet

Ofte en kombination af flere af ovenstående punkter og afhængig af personens alder (barn eller voksen), fysiske kapacitet, og bevidsthedsniveau (alkohol, stoffer, suicidalforsøg mv.)

• Prognostiske faktorer
  • Vandets temperatur
  • Hvor længe var personen under vand
  • Hvor lang tid til der blev givet basal hjertelungeredning
  • Hvor lang tid til ROSC (Return of Spontaneous Circulation)

Epidemiologi¹

Drukning er en af de hyppigste årsager til død hos børn og unge. På verdensplan angives, at der dør 40 personer hver time året rundt. Langt de fleste drukneulykker kan forhindres ved præventiv indsats. Børn, som overlever drukneulykker, vil ofte have neurologiske deficit ved langtidsopfølgning¹.

Patofysiologi²  

• Umiddelbart/tidligt i forløbet
  • Hjertestop/arrytmier
  • Elektrolytforstyrrelser
  • Lungeødem
  • Intra-alveolær blødning
  • Opkastning/aspiration fra havvand/ferskvand i ventriklen
  • Hypotermi
• Intermediært
  • Hypoksisk iskæmisk encefalopati
  • Iskæmiske skader af andre organer
  • Pneumoni/ARDS
• Langtidsoverlevelse
  • Neurologiske/iskæmiske hjerneskader
  • Iskæmisk kardiomyopati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Temperaturmåling ved hjælp af specialtermometer til lave temperaturer- rektal- eller blæremåling (temperaturmåling)

Andre undersøgelser på sygehus

• Se også monitorering på sygehus
• Arterielle blodgasser³
  • pH under 7 er et dårligt prognostisk tegn
  • Lavt partialtryk af oxygen og høj kuldioxid kan være vejledende for behov for respiratorbehandling
• Røntgen
  • Røntgen af thorax for at påvise evt. aspirationspneumoni eller traumatiske skader
  • Røntgen af hoved/nakke ved udspringsulykker og ved mistanke om hoved/nakkeskader
• Blodprøver til måling af organpåvirkning
  • Nyretal
  • Levertal
  • Markører af iskæmiske skader (hjerte og hjerne)
• Se-Kalium > 12 mmol/L er kontraindikation for etablering af ECMO³
• EKG
  • Bradyarytmier og ventrikelflimmer kan forekomme

Behandling^1,2

Behandlingsmål

• Livreddende behandling

Generelt om behandlingen

• Se også førstehjælp
• Lang tid under vand er ikke ensbetydende med, at patienten er død, (patienten skal principielt opvarmes før døden kan erklæres)
  • Hypotermi kan forbedre den neurologiske prognose
  • Dykkerrefleksen medfører, at blodcirkulationen omfordeles til hjertet og hjernen
• Start derfor hjerte-lunge-redning på vid indikation

Akutbehandling

• Kontakt 112
  • Telefonvejledning
  • Udsendelse af ambulance samt evt. akutlægebil/helikopter

"ABC"

• Bevidsthed
  • Rusk og tal/råb til patienten. Reagerer patienten og trækker vejret uden tegn på respiratoriske symptomer, monitoreres vitale parametre
  • Ingen reaktion tyder på: bevidstløs eller livløs
  • Bevidstløse patienter med normal vejrtrækning skal ligge i stabilt sideleje
  • Ilttilskud ved mistanke om hypoksi, da cirkulatoriske problemer ofte er udløst af iltmangel
• Luftveje
  • Er der frie luftveje?
  • Bøj hovedet let bagover og løft hagen. Fjern evt. opkast i munden
  • Er luftvejene fulde af vand? for at få det ud:
    • Voksne; lægges kortvarigt på siden
    • Børn holdes kortvarigt på hovedet
    • Sug om muligt luftvejene rene for at fjerne vand, slim og opkast
• Åndedræt
  • Trækker personen vejret (se, føl og lyt)? Hvis ikke, start:
    • Mund-til-mund ventilation
    • Ventilation på maske. Brug 100 % oxygen indtil saturation kan måles (både hypoksi og hyperoksi bør undgås)
    • Anæstesiologer bør som udgangspunkt intubere bevidstløse patienter
• Cirkulation
  • Hvis patienten er bevidstløs og uden vejrtrækning start hjerte/lungeredning
  • Hjerte/lungeredning fortsætter frem til ankomst på sygehuset
  • Defibrillering er ofte uden effekt
• Temperatur/opvarmning (obs. hypotermi)
  • Start opvarmning, hvis patienten er ved bevidsthed
    • Fjern vådt tøj
    • Pak patienten ind i tørre tæpper eller tørt tøj
  • På grund af fare for arytmier og hypotension ventes med opvarmningen til ankomst på sygehus, hvis patienten:
    • fortsat er livløs
    • Er svært hypoterm (<30 ^oc)
  • Minimere yderligere varmetab
• Ved behov for hjerte/lungeredning hos hypoterme personer er der følgende afvigelser fra vanlig HRL-regime²:
  • Under 30 ^oC gives maksimalt 3 stød, da arytmien kan være refraktær
  • Under 30 ⁰C gives ikke inotropi eller antiarytmika, da stofferne ikke er virksomme
  • Dobbeltdosis adrenalin ved temperatur mellem 30-35^oC
• Opvarmning ved svær hypotermi
  • > 30 ^oC passiv opvarmning med varmetæpper, Bairhugger eller lignende varmetæpper
  • < 30 ^oC evt. opvarmning ved indgift af varme væsker ved hjælp af ekstrakorporal cirkulation membran oxygenering (ECMO) på tertiært center

Ved mistanke om nakkeskade

• Hjerte/lungeredning er livredende og skal ikke afviges fra pga. mistænkt nakkeskade
• Mulighederne for cervikal columnastabilisering bør vurderes

Monitorering på sygehus

Monitorering:

• Temperaturovervågning
  • Temperaturen skal måles fortløbende
  • Ved lav kropstemperatur er det nødvendigt at anvende en korrektionsfaktor ved måling af arteriel pO2
• Arteriel oxygenmætning
  • Faldende pO2 er tegn på begyndende lungesvigt (normalt pulmonaltryks lungeødem eller atelektaser med shunting) og er indikation for assisteret overtryksventilation
  • Behandlingsmål: et arterielt oxygen partialtryk over 10 kPa
  • pH < 7 er forbundet med en dårlig prognose, men stadig forenelig med overlevelse under hypotermi
• EKG/scop
  • Der kan opstå bradyarytmier eller ventrikelflimmer
• Nasogastrisk tube
  • Dekomprimer ventriklen, hvilket bedrer ventilationen
  • Reducer risikoen for refluks og aspiration - anlæg ventrikelsonde
• Røntgen af thorax
  • Kan give tidlige indikationer på lungeødem, aspiration, traume m.v.
• S-kalium > 12 mmol/L er yderst kritisk og ikke foreneligt med overlevelse

Sygehusbehandling

Væske- og elektrolytbalancen

• Væsketilførsel
  • Patienten er som regel hypovolæm og behøver intravenøs væsketilførsel
• Metabolisk acidose
  • Forsøges korrigeret med plasmaekspansion
  • Sikre adækvat oxygenering
  • Tilførsel af bikarbonat er ofte ikke nødvendig

Infektion

• Lungeinfektion er almindelig efter nærdrukning, særligt hvis opkast er blevet aspireret (aspirationspneumoni)
• Antibiotika
  • Gives empirisk, hvis der er kliniske tegn eller røntgenfund, som indikerer (aspirations-)pneumoni

Forebyggelse²

Anvend de 5 baderåd fra Trygfonden:

1. Lær at svømme
2. Gå aldrig alene i vandet
3. Lær stranden at kende
4. Læs vinden og vandet
5. Slip ikke børnene af syne

• Svømmetræning
• Undgå at børn efterlades uden opsyn i badekar, damme eller i svømmebassin
• Tilråde læring af basal førstehjælp, især for personer, som har svømmebassin, eller som bor nær søer
• Nødtelefoner ved populære badesteder
• Lokal aktuel vejrinformation via medier
• Undgå ophold i ebrieret tilstand tæt på havne, klint og lignende

Henvisning^1 3

• Alle som er genoplivet efter drukning, skal indlægges til observation pga. fare for lungekomplikationer
  • Svært lungesvigt med hypoksi kan ske op til 72 timer efter drukning
• Hurtigst mulig transport til sygehuset

Opfølgning 

Afhænger af komplikationer - se nedenfor. 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Særligt ved drukningsulykker gælder at:
  • Nedkøling er vævsbeskyttende
  • Dykkerrefleksen giver bradykardi og centralisering af blodet til vitale organer
  • Dette gør, at hjerte/lungeredning bør startes på vid indikation. Vær endnu mere liberal hos børn end voksne, da børn har et større restitutionspotentiale
• Forsinket død kan indtræde fra 15 min. til flere dage efter ulykken
• Dødsårsagen er ofte udløst af hypoksi i relation til udvikling af lungesvigt

Komplikationer 

• Komplikationerne er livstruende
  • Nedkøling
    • Fare for arytmier ved moderat/svær hypotermi
    • Fare for hypotension under opvarmning
  • Vand i lungerne
    • Hindrer lungernes gasudveksling
    • Risiko for lungesvigt i løbet af 0-72 timer
    • Risiko for hjerneskader afhængigt af varighed af hypoksi, kernetemperatur, varighed til ROSC
  • Hoved- og nakkeskader ved udspringsulykker. Fare for:
    • Død (typisk ved læsion over C4-niveau)
    • Tværsnitslæsion

Prognose 

• Afhængig af sværhedsgraden af komplikationerne efter nærdrukning
• Risiko for hjerneskade stiger med varighed fra drukning (hypoksi), til der er genetableret ROSC med normoksi

Baggrundsoplysninger 

Definition 

• Drukning
  • Død som følge af iltmangel eller nedsænkning under vand
• Nær-drukning
  • Patient som overlever iltmangel som følge af ophold under vand

Forekomst 

Epidermiologi¹

• Drukning er en af de hyppigste årsager til død hos børn og unge
• På verdensplan angives, at der dør 40 personer hver time året rundt
• Langt de fleste drukneulykker kan forhindres ved præventiv indsats
• Børn, som overlever drukneulykker, vil ofte have neurologiske deficit ved langtidsopfølgning¹ 

Ætiologi og patogenese 

Patofysiologi²

• Umiddelbart/tidligt i forløbet
  • Hjertestop/arrytmier
  • Elektrolytforstyrrelser
  • Lungeødem
  • Intra-alveolær blødning
  • Opkastning/aspiration fra havvand/ferskvand i ventriklen
  • Hypotermi
• Intermediært
  • Hypoksisk iskæmisk encefalopati
  • Iskæmiske skader af andre organer
  • Pneumoni/ARDS
• Langtidsoverlevelse
  • Neurologiske/iskæmiske hjerneskader
  • Iskæmisk kardiomyopati

ICPC-2

ICD10

Patientinformation

• Drukning og nær-drukning

Link til vejledninger

• Genoplivning.dk: Drowning algorithm