Komælksprotein, overfølsomhed hos børn

Basisoplysninger¹

Forekomst

• Mælkeallergi er den hyppigste fødevareallergi i småbarnsalderen, men kan også forekomme hos ældre børn og voksne

• Mælkeallergi forekommer hos omkring 2-3 % af spædbørn i løbet af det første leveår

• 50 % af børn med mælkeallergi vokser sig fra mælkeallergien allerede inden det første leveår, og 90 % inden de er 3 år

Symptomer²

IgE-medieret komælksallergi (typisk minutter til 2 timer efter indtag)

• Nældefeber (urticaria)

• Angioødem

• Opkastning

• Hoste

• Hvæsende vejrtrækning

• Anafylaksi (sjældent)

Non-IgE-medieret komælksallergi (timer til dage efter indtag)

• Vedvarende opkastninger

• Diarré

• Blod eller slim i afføring

• Forstoppelse

• Reflukslignende symptomer

• Kolik-lignende gener

• Dårlig trivsel og vækst

Isolerede symptomer som kolik, uro, søvnproblemer eller let eksem er alene ikke tilstrækkelige til at stille diagnosen komælksallergi. Diagnosen bør baseres på symptomforløb kombineret med eliminations- og reintroduktionsforsøg.

Behandlingsstrategi²

• Ved verificeret komælksallergi anbefales eliminering af komælksprotein. Omfanget af elimineringen bør individualiseres, da nogle børn tåler varmebehandlede/bagte mælkeprodukter ("baked milk"), hvilket kan fremme toleranceudvikling. Dette bør dog kun afprøves efter allergifaglig vurdering

• Mælkeprotein forekommer i mejeriprodukter (mælk, fløde, yoghurt, ost, smør, creme fraiche, flødeis og lignende)

• Laktosefri mejeriprodukter indeholder komælksproteiner, og skal derfor også undlades fra kosten

• Mælkeprotein kan forekomme i forarbejdede fødevarer såsom:

  • Kager, kiks, desserter, chokolade, karameller og sodavandsis

  • Pålæg, middagsretter, sovs, dressing, bouillonterning

  • Brødprodukter kan indeholde mælkeproteiner 

• Undgå produkter fra ged og får, da allergenerne ligner hinanden og kan skabe krydsallergi

• Behovet for at undgå produkter mærket "kan indeholde spor af mælk" bør vurderes individuelt, og vil formentlig kun udløse en allergisk reaktion hos meget følsomme børn

Udredning i almen praksis

Udredningen bør fokusere på at identificere de børn, der sandsynligvis har komælksallergi, og at henvise de børn, der har behov for specialiseret udredning.

Grundig anamnese

Den vigtigste del af udredningen er en detaljeret sygehistorie:

• Barnets alder ved symptomdebut

• Symptomer (urticaria, angioødem, opkast, diarré, blod i afføring, eksem, respiratoriske symptomer)

• Tidsinterval mellem indtag af komælk og symptomer

• Mængden af mælk, der udløser symptomer

• Om reaktionen er reproducerbar

• Tidligere behandling og effekt

• Atopisk disposition (eksem, astma, allergi hos barnet eller familien)

Objektiv undersøgelse

• Vurder hud (eksem, urticaria)

• Vurder vækst og ernæring

• Undersøg for tegn på anden sygdom

Vurder typen af allergi

• Mistanke om IgE-medieret allergi (symptomer inden for minutter til 2 timer):

  • Tag eventuelt specifikt IgE mod komælk (evt. hudpriktest, hvis dette udføres lokalt)

  • Ved tidligere anafylaksi eller svære akutte reaktioner henvises barnet til en pædiatrisk/allergi afdeling

• Mistanke om non-IgE-medieret allergi (forsinkede gastrointestinale symptomer eller eksem):

  • IgE-test og hudpriktest er som regel ikke relevante

  • Iværksæt en diagnostisk eliminationsdiæt i 2–4 uger

Reintroduktion

Hvis symptomerne forbedres under eliminationsdiæten:

• Genintroducer komælk hjemme ved milde non-IgE-symptomer

• Ved tidligere alvorlige eller umiddelbare reaktioner bør genintroduktion ske under specialiseret overvågning

Hvornår skal barnet henvises?

Henvisning til allergiafdeling eller pædiater anbefales ved:

• Anafylaksi eller mistanke herom

• Positiv IgE kombineret med en overbevisende sygehistorie

• Behov for fødevareprovokation

• Manglende trivsel eller væksthæmning

• Diagnostisk usikkerhed

• Flere samtidige fødevareallergier eller svær atopisk sygdom

Drikkevarer

Fra 0-3 år

Amning

• Sundhedsstyrelsen anbefaler, at børn ammes fuldt de første 6 måneder på grund af de positive helbredsmæssige virkninger for både mor og barn³

• Fortsæt gerne med supplerende amning indtil barnet er 1 år eller ældre, hvis mor og barn trives med det

• Eksklusivt ammede spædbørn udvikler sjældent symptomer på grund af komælksprotein overført via modermælk. Maternel mælkefri diæt bør derfor kun iværksættes ved velbegrundet mistanke om sammenhæng mellem barnets symptomer og moderens indtag af komælksprodukter, specialistvurdering

• Den mælkefri diæt skal sammensættes, så den ikke indeholder mælk eller mælkebestanddele

• Hvis amning ikke er muligt eller fravælges, og barnet har fået konstateret mælkeallergi, anbefales højt hydrolyseret modermælkserstatning eller aminosyrebaseret modermælkserstatning (se nedenfor)

Modermælkserstatning

• Højt hydrolyseret (hypoallergen) modermælkserstatning (alternativt aminosyrebaseret modermælkserstatning) anbefales, indtil barnet er 3 år

• Langt de fleste spædbørn med komælksallergi tolererer højt hydrolyserede produkter, mens en mindre gruppe har behov for aminosyrebaserede produkter

• Sundhedsstyrelsen har godkendt en række produkter, og der vil ofte være tilskudsmuligheder, når diagnosen er sikret af læge

• Aminosyrebaseret modermælkserstatning kan bruges til de ganske få børn, som heller ikke kan tåle højt hydrolyseret modermælkserstatning. Disse erstatninger sælges kun på apoteket og ikke i almindelige dagligvarebutikker

• Kun modermælkserstatning kan erstatte modermælk og komælk, idet modermælkserstatning har et højt indhold af energi, protein, vitaminer og mineraler

• Andre mælkeerstatninger, såsom sojamælk, havremælk, rismælk og lignende har et markant ringere næringsindhold. Disse produkter må på ingen måde erstatte modermælk eller modermælkserstatning til børn under 3 år

Tilskud til modermælkserstatning⁴

• Børn med diagnosticeret mælkeallergi kan få højt hydrolyseret modermælkserstatning på grøn recept, hvilket giver 60 % i tilskud. Præparaterne skal være godkendt af Sundhedsstyrelsen
  (Sygesikring, Bekendtgørelse nr 1491 af 14/12/2006) 

  • Grøn recept udskrives af læge, ofte børnelæge

  • Grøn recept udskrives ikke ved forebyggelse af mælkeallergi hos disponerede børn

• I tillæg til tilskud ved grøn recept, kan personer med fødevareallergi have kompensationsberettigede udgifter til diætkosten⁵

  • Barnets Lov § 86 handler om dækning af nødvendige kompensationsberettigede udgifter, kompensationsydelse, merudgifter, hvis du i hjemmet forsørger et barn under 18 år med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller indgribende kronisk og langvarig lidelse, og Lov om Social Service §100 handler om personer over 18 år

Hypoallergen modermælkserstatning på det danske marked

• Højt-hydrolyserede modermælkserstatning

• Aminosyrebaseret modermælkserstatning

• Aminosyrebaret modermælkserstatning er væsentligt dyrere end højt hydrolyseret modermælkserstatning - og vil kun være nødvendigt hos de meget sensitive børn

Andre mælkeerstatninger

• Gedemælk frarådes til børn med mælkeallergi, da proteinerne ligner hinanden så meget, at krydsallergi kan forekomme

• Rismælk, sojamælk og havremælk kan næringsmæssigt hverken erstatte komælk, modermælk eller modermælkserstatning

  • Indholdet af næringsstoffer er væsentligt lavere i disse produkter, sammenlignet med komælk, modermælk og modermælkserstatning

  • Modermælkserstatninger baseret på sojaprotein kan anvendes til spædbarnsernæring fra fødslen. Indikationer for brug af sojaproteinbaseret modermælkserstatning kan være medfødt laktasemangel eller galaktosæmi

  • Ris- og havredrik kan indgå i madlavning i små mængder, fra barnet er 1 år. Ris- og havredrik frarådes i større mængder

  • Det er vigtigt, at barnet får dækket sine næringsstoffer fra den øvrige kost

Fra 3 år

Modermælkserstatning

• Højt hydrolyseret modermælkserstatning kan anvendes selv efter 3-årsalderen

Rismælk, havremælk og sojamælk

• Sojadrik kan benyttes til madlavning

• Ris- og havremælk kan indgå i madlavning, men næringsindholdet er væsentligt ringere end sojadrik

Øvrige mejeriprodukter

Fløde

• Der findes mælkefrie alternativer til fløde:

  • Sojabaseret fløde

  • Havrebaseret fløde

  • Mandelbaseret fløde

Smør/margarine

• Der findes mælkefrie alternativer til smør:

  • Smørbare margarine uden smør 

  • Flydende margarine uden smør

  • Alle madolier er uden mælk, eksempelvis olivenolie og rapsolie

Yoghurt

• Der findes mælkefrie alternativer til yoghurt, såsom sojabaseret yoghurt

Ost

• Det er udfordrende at finde mælkefri ost, men det kan lade sig gøre

• Tofuost (lavet af sojabønner)

Cremefraiche

• Der findes sojabaseret cremefraiche

Grød

• Grød må gerne indgå i barnets kost, tidligst fra barnet er 4-6 måneder

• Grød må gerne bestå af glutenholdige kornsorter allerede fra 4-6 måneder

• Grød hos spæd- og småbørn med mælkeallergi, må gerne laves af:

  •  div. mel typer (majsmel, havremel, hirsemel etc.)

  • + modermælk eller modermælkserstatning (vand frarådes, pga. lav energitæthed i grøden)

  • + mælkefri blandingsmargarine eller olie (for at sikre en høj energitæthed i grøden)

• Der findes industrifremstillet grød uden mælk til børn:

  • Grød- og vællingsprodukter uden mælk fra Aurion

  • Grødprodukter uden mælk fra Holles

  • Aminosyrebaseret grød fra Nutricia (Neocate Spoon)

• Mælkefrie vællinger kan laves selv, på samme måde som grød

Andre fødevarer, der kan indeholde mælkeprotein

• Søde alternativer som kager, kiks, desserter, chokolade, karameller og is

• Halv- og helfabrikata som pålæg, middagsretter, sovs, dressing, bouillonterning

• Brødprodukter kan indeholde mælkeproteiner i form af smør eller mælk

Mælkefrie alternativer til de søde sager

Kiks og kager

• Kager og kiks kan indeholde mælk og/eller smør

• Kager og kiks kan ligeledes være penslet med mælk

• Læs næringsdeklarationen på færdigproducerede kiks og kager for at sikre, at varen er uden mælk

• Lav hjemmelavede kiks og kager uden mælk og smør:

  • Erstat mælk med vand, havremælk, rismælk eller sojamælk

  • Erstat smør med mælkefri margarine eller olie

  • Pensle med æg

Desserter, chokolade og karameller

• Læs altid næringsdeklarationen, når du køber færdigproducerede desserter, chokolade eller karameller

• Buddinger, is og dessertsaucer indeholder almindeligvis mælk

• Mælkechokolade skal undgås

  • Mørk chokolade er ikke tilsat mælk

  • Kogechokolade findes uden mælk, men læs næringsdeklarationen for at være sikker

• Karameller indeholder fløde og skal derfor undgås

Is

• Flødeis indeholder mælk og skal undgås

• Visse typer vandis og sorbet is kan indeholde mælkeprodukter, men der findes flere mælkefri alternativer

Mælkefrie alternativer til pålæg, middagsretter, sovs, dressing og bouillon

Pålæg

• Alle typer ost indeholder mælkeprotein og skal derfor undgås, gedeost inklusive

• Leverpostej og spegepølser kan indeholde mælk, men der findes en række alternativer uden 

• Fiskefrikadeller og fiskefilet kan indeholde mælk og/eller være stegt i smør

• Mælkefrie pålægsalternativer:

  • Fiskepålæg som sild, torskerogn, laks, makrel, makrel i tomat

  • Æg

  • Rent kødpålæg som kogt skinke, saltkød, kalkun og rullepølse

  • Syltetøj og frugtpålæg

Middagsretter

• Alle hel- eller halvfabrikata kan indeholde mælk, læs altid næringsdeklarationen

  • Pandekager, supper, pizza og grød indeholder ofte mælkeprodukter

  • Mælkefrie pandekager kan tilberedes med vand eller mælkeerstatning

  • Mælkefri pizza kan laves uden ost

  • Middagsgrød kan tilberedes med vand, mælkeerstatning, sojamælk, havremælk eller rismælk

• Babymad på glas kan indeholde mælk, læs altid næringsdeklarationen

  • Lav gerne hjemmelavet babymad uden mælkeprodukter

• Hjemmelavet mad kan være at foretrække, da forældre selv kan kontrollere, hvilke fødevarer der kommer i maden

  • Vær dog opmærksom på hel- og halvfabrikata som sovse, dressing og bouillon

  • Rene kødprodukter indeholder ikke mælk, men pølser, frikadeller og panerede kødprodukter kan indeholde mælk

  • Kartofler, ris og pasta er uden mælk

    • Obs. flødegratinerede kartofler indeholder mælk

    • Obs. kartoffelmospulver kan indeholde mælk

  • Rene grøntsager og bælgfrugter er uden mælk

    • Obs. stuvede grøntsager indeholder som regel mælk

Sovse, dressing og bouillon

• Både hjemmelavede og industrifremstillede saucer indeholder ofte mælkeprodukter som mælk, fløde eller smør

• Mælkefrie saucer kan laves ved at jævne fond/bouillon og eventuelt tilsætte mælkefri margarine

• Mælkeerstatning, sojamælk, havremælk eller rismælk kan også danne basis for en mælkefri sauce

• Dressinger findes både med og uden mælk

• Salatdressing af olie og eddike er uden mælk

• Bouillon kan indeholde mælk

Brød

• De fleste brød er lavet uden mælk og smør

• Der kan imidlertid findes brød, som indeholder mælk og/eller smør/margarine (som indeholder mælkeprotein), så derfor er det altid nødvendigt at læse varedeklarationen

• Brød og andet bagværk kan også være penslet med mælk

• Hjemmebagt brød tilberedt med vand og olie er et godt alternativ

• Bageren skal kunne oplyse, om deres produkter indeholder mælkeprodukter eller ej

Overgangskost

• Spædbørn med mælkeallergi skal introduceres til overgangskost på samme tid som øvrige spædbørn. Introduktion af potentielle allergener som æg, jordnødder, hvede og fisk bør ikke forsinkes. Der er ingen evidens for, at udsættelse af allergenintroduktion forebygger allergiudvikling

Fødevaredeklaration

• Allergener skal fremhæves på næringsdeklarationen af færdigpakkede fødevarer

• Derfor skal produkter, som indeholder mælk eller mælkeprodukter, tydeligt fremgå på næringsdeklarationen

• Såfremt et produkt indeholder mælkeallergener, skal det fremgå på fødevaredeklarationen på en genkendelig måde. Der må derfor ikke stå "kasein" uden, at det fremgår, at kasein er et mælkeprotein

• Der findes dog undtagelser til reglen:

  • Ferskvarer, fx nybagt kage fra bageren

  • 25 procent reglen: Sammensatte ingredienser, der udgør mindre end 25 procent af en fødevare, skal ikke deklareres med de enkelte ingredienser, som er anvendt. Det gælder fx i en færdigret som boller i karry, hvor bollerne udgør mindre end 25 procent af rettens vægt. Her behøver producenten ikke at oplyse, hvad kødbollerne er lavet af, og om der fx er brugt komælk i kødbollerne

  • Små pakker hvis største overflade er < 10 cm² behøver ikke en ingrediensliste

• Derimod er det et lovkrav, at bageren, slagteren og andre som sælger ferskvarer, kan oplyse om allergener i deres produkter

Konsekvenser

Spise ude

• For børn med komælksallergi kan det være en udfordring at spise ude

• I Danmark er alle virksomheder, som sælger/serverer mad forpligtet til at kunne oplyse om allergener i deres produkter. Spørg personalet der, hvor I skal købe mad, om hvilke produkter/retter der er fri for mælkeprotein

• Tag eventuelt kontakt til spisestedet forinden, og spørg om de har eller kan tilbyde én eller flere retter uden mælkeprodukter, fordi dit barn har mælkeallergi

• Som hovedregel vil det være nemmest at spise fødevarer, som man ved er uden mælkeprodukter

• Vær opmærksom på, at smør og mad som steges, eller på anden måde tilberedes med smør, indeholder mælkeproteiner. Spørg derfor ind til om de tilbereder maden i smør eller olie (evt. margarine uden smør). Mad tilberedt i/med smør er ikke uden mælkeprotein

• Også kager og kiks bør man være opmærksom på. Selv om kagen/kiksen ikke indeholder mælk, kan det stadig indeholde smør eller blandingsprodukter, som indeholder smør

Ernæringsmæssige konsekvenser

Ved længerevarende mælkefri kost bør indtaget af calcium, D-vitamin, jod, protein og energi vurderes regelmæssigt. Henvisning til klinisk diætist anbefales ved spædbørn og småbørn med omfattende kostrestriktioner.

Andre relevante tema

• Mærkning af fødevarer

• Komælksprotein, overfølsomhed hos voksne 

Patientinformation

• Mælkeallergi

• Diætforsøg uden mælk

• Fødevareallergi - har jeg det?

• Kost og allergi, børn og gravide