Lymfom, histopatologisk diagnostik

Biopsimateriale

Baggrund

• WHO-klassifikationen anvender en multiparametrisk tilnærmelse til lymfomklassifikationen¹
• Dette indebærer, at morfologisk undersøgelse, immunfænotypisk undersøgelse, molekylærgenetiske, cytogenetiske, enkelte gange virologiske og kliniske data kombineret danner det diagnostiske grundlag for lymfomtypen
• F.eks.
  • Klonalitetsundersøgelse enten ved immunfænotyping eller molekylærgenetisk undersøgelse er absolut nødvendig for at diagnosticere posttransplantations-lymfoproliferativ sygdom
  • Påvisning af Epstein-Barr virus er nødvendig for at diagnosticere ekstranodalt NK/T-cellelymfom, nasal type
  • Klinisk information mhp. mediastinal lokalisation er nødvendig for diagnosen mediastinalt (thymisk) storcellet B-celle lymfom

Praktik om biopsien

• I og med at man ikke ved, hvilke parametre som til sidst vil indgå i diagnosegrundlaget ved forsendelse af væv til patologen, skal vævet sendes på en standardiseret måde sammen med relevante kliniske oplysninger
• Biopsiens størrelse
• Husk at jo større biopsi, jo bedre og hurtigere kommer man frem til en diagnose
• Små biopsier resulterer ofte i ufuldstændig undersøgelse, og gør det ofte nødvendigt at rebioptere (med tilsvarende forsinkelse af diagnose og behandling)
• Nålebiopsier er ikke optimale, men grovnålsbiopsi kan anvendes ved dybt lokaliserede, vanskeligt tilgængelige lymfomer, f.eks. i lunge, mediastinum eller retroperitoneum. Små nålebiopsier vanskeliggør vurderingen af, om et lymfom er af follikulær eller diffus type, men vil i øvrigt ofte med moderne immunhistokemi være tilstrækkelige til lymfomklassifikation
• Repræsentativ prøve
  • En biopsi bør være så repræsentativ som mulig
  • En vanskelig tilgængelig vævsaffektion kan evt. biopteres UL- eller CT-vejledt (efter samråd med røntgenlæge). Herved sikres, at biopsien mest sandsynlig indeholder den mistænkte tumor
  • Ved generel perifer glandelsvulst bør nemmest tilgængelige forstørrede lymfeknude biopteres. Ingvinale lymfeknuder er ikke nogen undtagelse herfra, idet de reaktive forandringer, som kan ses i ingvinale lymfeknuder, normalt ikke influerer på lymfomdiagnostik
  • Kraftig opladning ved PET/CT kan være vejledende for optimal vævsprøve²

Information til patologen

• Relevant klinisk information som der bør oplyses om til patologen:
  • Type væv
  • Hensigten med undersøgelsen: Diagnostisk prøve, opfølgning, mistanke om relaps, mistanke om hæmatologisk sygdom
  • Sygdommens lokalisation: Lymfeknude, ekstranodal, splenomegali, hepatomegali, leukæmi
  • Sygdomsdebut
  • Kort sygehistorie: Organtransplantation, hepatitis C virus infektion, langvarig medikamentel behandling så som f.eks. methotrexat, defenylhydantoin
  • Patologer bør altid informeres om mulig smittefare: Hepatitis, mykobakterier, HIV

Standard forsendelse af væv

• Alt væv fremsendes fikseret i 4% bufret formaldehyd
• Ved lymfeknudebiopsier er det hensigtsmæssigt, at kirurgen fremstiller 6 stk. imprintpræparater
• Ved biopsi af store lymfeknuder (> 1 cm i diameter) bør kirurgen dele lymfeknuden
• Traumatisering af lymfeknuden bør undgås
• I forbindelse med videnskabelige projekter kan det komme på tale at fremsende lymfeknuder ufikserede til patologiafdelingen, men dette er i dag ikke længere nødvendigt for rutinediagnostik

Knoglemarvsbiopsi

Baggrund

• I princippet foretages knoglemarvsbiopsier kun for stadieinddeling af lymfomer, ikke for at stille en nøjagtig diagnose
  • For dette formål skal anden type væv sendes
• Det er flere grunde til dette:
  • Nogle lymfomer forandrer morfologi, når de afficerer knoglemarven, f.eks. kan follikulært lymfom have et udseende, som ser mere lavmalignt ud i knoglemarven end i lymfeknuden
  • Dekalcifikation af knoglemarven kan teoretisk begrænse mulighederne for immunhistokemi og andre specialundersøgelser, men i praksis er dette sjældent et problem
  • Der er ofte minimal lymfomaffektion, hvorfor fuldstændig typebestemmelse med immunhistokemi kan vise sig umulig
• Undtagelse fra denne regel gælder for diagnostikken af de lymfomtyper, som primært involverer knoglemarven, f.eks. CLL og Mb. Waldenström^3,4 

Information til patologen

• Jfr. ovenfor vedr. biopsimateriale

Standard forsendelse af væv

• Knoglemarvsbiopsien bør være stor nok, dvs. minimum 2 cm
• I tillæg skal man passe på ikke at klemme vævet ved biopsitagningen
• Biopsien bør sendes i egnet fikseringsmiddel
• Laboratorierne anvender forskellige fikseringsmidler. Man bør derfor tage kontakt med patologen, som skal modtage biopsien for information vedr. optimal fikseringsprocedure

Blod og knoglemarvsudstryg

Baggrund

• Se ovenstående vedr. knoglemarvbiopsi
• Udstryg kan give tillægsinformation til knoglemarvsbiopsien, særligt er den morfologiske vurdering af småcellede lymfomer mere eksakt

Information til patologen

• Se ovenstående vedr. biopsimateriale

Standard forsendelse af udstryg

• Placer blod/knoglemarv på et objektglas
  • Brug fedtfrie objektglas
  • Læg en lille dråbe blod/marv på den ene ende af glasset
  • Når det gælder knoglemarv, skal man sikre sig, at knoglemarvselementer er inkluderet
  • Enkelte gange kan det hjælpe at skylle sprøjten i EDTA, før man aspirerer
  • Dette kan forhindre, at aspiratet klumper sig, før udstryget laves
• Træk glasset som laver udstryget (slebet udstrygsglas) mod dråben i en vinkel på 30 grader, til det berører blod/knoglemarvsdråben
  • Blodet vil sprede sig bag udstrygsglasset ved hjælp af kapillærkraft, og man bør lade det sprede sig ud i glassets fulde bredde
• Træk udstrygsglasset let og hurtigt ned over glasset, således at der dannes en fin hale
• Lufttør udstryget. Mærk glasset med patientens fulde navn (med blyant)

Flowcytometrisk undersøgelse

Baggrund

• Flowcytometrisk undersøgelse har to store fordele:
  • Multiparametrisk immunfænotyping giver en mere eksakt immunfænotype af cellerne
    • Dette er vigtigt, hvis man ønsker at påvise co-ekspression af markører på samme cellepopulation
    • Et typisk eksempel på dette er påvisning af restriktion for immunglobulin let kæde i B-celle neoplasier
  • Teknikken er også mere sensitiv, når det gælder påvisning af små tumorpopulationer
• Vurdering af materiale før analyse
  • Det anbefales stærkt, at den flowcytometrisk ansvarlige selv vurderer morfologien af tilsendt materiale, før det analyseres, evt. har mulighed for at få en morfologisk vurdering
  • Grunden til dette er, at man kan arbejde mere målrettet mhp. at bestemme panelet, som skal bruges flowcytometrisk
  • Dette vil i betydelig grad øge udbyttet af undersøgelsen

Information til patologen

• Se ovenstående vedr. biopsimateriale

Standard forsendelse af prøvemateriale

• Tag kontakt med den flowcytometrisk ansvarlige for nærmere retningslinjer, da disse kan være forskellige fra laboratorium til laboratorium
• De nedennævnte retningslinjer er derfor generelle
• Generelt bør prøven indeholde minimum 5 ml blod eller marv, tilsat konserveringsfrit heparin som antikoagulationsmiddel
• Vær grundig med at blande aspireret materiale (særligt marv) og heparin, således at koagulering undgås
• Hvis udstrygningspræparatet bliver vurderet et andet sted (kliniker eller patologilaboratorium), skal man huske at sende ekstra lufttørret udstryg sammen med den flowcytometriske prøve
• Prøverne skal ankomme til laboratoriet senest 24 timer efter prøvetagning
• Hvis man ønsker at udføre flowcytometri af væv, skal biopsien sendes ufikseret og nedkølet
• Hvis andet biologisk materiale (f.eks. pleuravæske, ascitesvæske, cerebrospinalvæske) ønskes undersøgt med flowcytometri, se under finnålsaspiration

Finnålsaspiration

Baggrund

• Finnålsaspirat kan undersøges hurtigt i modsætning til biopsier
• Udbyttet er imidlertid så tilpas reduceret sammenlignet med biopsier, at rigtig WHO-klassifikation af lymfomet ofte ikke er mulig
• Finnålsaspiration bør derfor være forbeholdt de tilfælde, hvor der ønskes et foreløbig svar indenfor 24 timer, enten for hurtig behandlingsstart eller for en mere effektiv organisering af den diagnostiske udredning af patienten
• Ved småcellede lymfomer kan finnålsbiopsi give lymfom-mistanke, men sjældent en definitiv diagnose
• Ved follikulære lymfomer er diagnosen primært histologisk og hviler på vævets arkitektur med overekspression af follikulære strukturer⁵
• Ved storcellede lymfomer kan finnålsaspiration som regel give en sikker malignitetsdiagnose, men differentialdiagnosen over for andre maligne tumorer kan være vanskelig
• Finnåls-baseret diagnostik bør undgås og altid følges op med grovnålsbiopsi/excisionsbiopsi fra afficeret lymfeknude

Information til patologen

• Se ovenstående vedr. biopsimateriale

Standard forsendelse af prøvemateriale

• Tage kontakt med cytologen/den flowcytometrisk ansvarlige for nærmere retningslinjer, da disse kan være forskellige fra laboratorium til laboratorium
• De nedennævnte retningslinjer er derfor generelle
• Hvis man i tillæg til de lufttørrede udstryg skal sende materiale til flowcytometrisk undersøgelse, bør dette sendes i RPMI-væske (jfr. flowcytometrisk undersøgelse)
• Send altid lufttørret udstryg sammen med prøven (jfr. ovenstående)
• Prøverne skal ankomme til laboratoriet senest 48 timer efter prøvetagning og helst indenfor 24 timer

Cytogenetiske undersøgelser

Baggrund

• Dette indgår ikke som rutineundersøgelse for de fleste tilfælde af maligne lymfomer, men bør udføres ved mistanke om lymfoblastlymfom og Burkitt lymfom⁶ 
• Mange typer af malignt lymfom karakteriseres ved specifikke kromosomabnormiteter, og påvisning af sådanne kan afklare en ellers vanskelig diagnose

Information til patologen

• Rekvisitionsseddel til kromosomundersøgelse udfyldes jvf. afdelingens retningslinjer
• Se i øvrigt ovenstående vedr. biopsimateriale

Standard forsendelse af prøvematerialet

• Vejledning for indsendende læge/sygehus for kromosomundersøgelse af knoglemarv, blod og væv samt fremsendelse af transportrør med medium kan fås ved henvendelse til laboratoriet, som skal udføre undersøgelsen, se ovenfor
• Prøver modtages almindeligvis på de respektive cytogenetiske laboratorier mandag - torsdag
• Prøver modtaget til andre tider kan ikke tages hånd om optimalt
• Blod- eller knoglemarvsprøve sendes så snart som muligt på transportrør ved rumtemperatur til cytogenetiklaboratoriet, så den helst er laboratoriet i hænde samme dag, senest en time før arbejdsdagens afslutning

Patientinformation

Animation

• Biopsi 1
• Biopsi 2