Posttraumatisk belastningsreaktion, børn

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

Patienten skal have oplevet en hændelse eller situation af meget truende art, som ville have været alvorlig belastende for næsten enhver, samt udvise vedvarende (mere end 6 uger) symptomer indenfor tre områder:: 

• Genoplevelse af den traumatiske hændelse (f.eks. i 'flashbacks', gentagne mareridt, invaderende erindringer om hændelsen) 
• Undgåelse af indtryk som associeres med traumet. Undgåelse af tanker og følelser associerede med traumet
• Vedvarende symptomer på øget arousal (f.eks. ind- eller gennemsovningsbesvær, irritabilitet eller vredesudbrud, koncentrationsbesvær, øget årvågenhed og tendens til at fare sammen)

Kompleks PTSD er en ny diagnose i ICD-11. Den er især møntet på tilstande, hvor der har været langvarige og/eller gentagne traumatiske oplevelser, ofte startende i barndommen. Kompleks PTSD er karakteriseret ved alvorlige og vedvarende problemer med affektregulering, negativt selvbillede og problemer med at opretholde relationer. Adfærdsproblemer, sværere dissociative oplevelser og andre psykiatriske lidelser er almindelige.

Sygehistorie

• Diagnosen stilles på grundlag af direkte klinisk interview af barnet/den unge med kortlægning af symptomerne 
• Indirekte information fra forældre/institutioner bruges til at uddybe anamnesen

Kliniske fund

• Almindelig somatisk undersøgelse vil som regel være normal
• Barnet kan være præget af symptomer på PTSD på mange forskellige måder. Hvis barnet har været udsat for et traume, vær især opmærksom på: 
  • Psykosomatiske reaktioner
  • Træthed (søvndeprivation)
  • Lav frustrationstærskel og aggressivitet (som kan lede til konflikter med andre børn)
  • Øget arousal med hyperaktivitet, irritabilitet eller vredesudbrud, koncentrationsbesvær, øget årvågenhed, tendens til at fare sammen

Hos helt små børn kan ses en langsommere udvikling eller regression til tidligere udviklingsniveau. Barnet vil standse sin udvikling såvel:

• intellektuelt (indlæringsvanskeligheder)
• emotionelt (klyngende, dependent adfærd)
• Herudover kan ses spiseforstyrrelse, og/eller at barnet bliver voldsomt udadvendt eller lukker sig helt inde i sig selv

Større børn kan ligeledes reagere med at trække sig i kontakt til venner, familie og andre voksne.

• Vægre ved at gå i seng om aftenen
• Indsovnings- og /eller gennemsovnings problemer
• Mareridt
• Irritabilitet eller vredesudbrud, affektanfald og/eller kommer nemmere op og slås
• Koncentrationsvanskeligheder, kognitive vanskeligheder, mister interesse for aktiviteter, man ellers var optaget af, vil ikke i skole
• Klager over fysiske symptomer
• Angst, depression, skyldfølelse

Unge 12-17 år kan reagere med:

• 'Flashbacks' - genoplevelse af hændelsen
• Mareridt og/eller søvnvanskeligheder
• Undgåelsesadfærd til situationer og steder, der minder om traumet
• Begynder at misbruge - alkohol, stoffer eller tobak
• Adfærdsproblemer, aggressionsudbrud
• Følelse af at være isoleret og forvirret
• Depression - taber interesse for aktiviteter, vedkommende før traumet var glad for
• Følelse af skyld - ønske om hævn
• Vrede, selvmordstanker

Supplerende undersøgelser i almen praksis ²

• Uddybende samtale med barn og forældre
  • Samtalen skal være tilpasset barnets alder og forudsætninger og formidle tydelighed, tryghed og fortrolighed
• Screenings spørgeskema til omsorgsperson og den unge med standardiserede spørgeskemaer fx
  • SDQ “Strength and Difficulties Questionnaire” – på dansk oversat til "Spørgeskema om styrker og vanskeligheder"
    • Det er et kort spørgeskema, der belyser børns og unges psykiske trivsel og funktion i dagligdagen
    • SDQ er formentlig det mest udbredte spørgeskema om børns og unges trivsel og funktion. Er tilgængeligt på mere end 70 sprog
  • CATS er et kort spørgeskema, der udfyldes af omsorgsperson. Det undersøger, hvilke stressende eller angstfyldte hændelser barnet eller den unge kan have været udsat for

Andre undersøgelser hos specialist

• Grundig anamnese og psykopatologisk screening
• Specifikke PTSD screening fx med  ITQ-CA ³

Differentialdiagnoser

• Tilpasningsforstyrrelse 
• Akut belastningslidelse 
• Tvangslidelser 
• Angstlidelser
• Depression/psykose 

Komorbiditet psykiske

• angstforstyrrelser
• depressive tilstande
• misbrug
• atypisk psykotisk dekomposition
• dissociative tilstande
• personlighedsforstyrrelse

Komorbiditet somatisk

• forhøjet blodtryk
• stress-relateret hjerteflimmer
• muskelspændinger herunder muskelspændingshovedpine
• træthedssyndromer

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomreduktion
• Hindre kronisk forløb, som kan præge barnets naturlige udvikling

Generelt om behandlingen 

Akut 

Ved akutte hændelser af katastrofekarakter - fx svære ulykker, dødsfald, terroristhandlinger, krigshandlinger eller fysiske eller seksuelle overgreb tilbydes "psykisk førstehjælp". Det inkluderer støttende samtale til familien med information om, hvilke symptomer forældrene skal være opmærksomme på kan opstå senere i forløbet. Psykisk førstehjælp består af:

• Kontakt og involvering
• Tryghed og omsorg
• Stabilisering
• Identifikation af behov og bekymringer
• Praktisk assistance
• Etablering af kontakt til forældre eller 'støttepersoner'
• Psykoedukation
• Kontakt til andre behandlingsinstanser

Senere

• Der findes evidensbaserede undersøgelser og metaanalyser af effekt af psykoterapi, specielt traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi og eksponeringsterapi
• Trauma-fokuseret kognitiv adfærdsterapi (TF-CBT)
• Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)
• Narrativ exposure therapy for children (KIDNET)  og
• Classroom-based interventions er sammenlignet og har vist ensartede effekt⁴

EMDR Eye-Movement, Desensitization & Reprocessinger en højt specialiseret behandling, der ved hjælp af kropslige teknikker hjælper til at omorganisere hjernens informationsbearbejdning og derved mindske symptomer.

Overordnet set er behandlingsmålet et smertefuldt hukommelsesarbejde, som rædsel og smerte har splittet ad i en fornemmelse af og erindring om situationer, adfærd, tanker, følelser og kropsfornemmelser, der skal integreres. Fælles for positivt effekt har været uspecifikke forhold som:

• En god terapeutisk alliance
• Brug af specifikke stress-management teknikker 
• Eksploration og korrektion af uheldige tilpasningsreaktioner 
• Inddragelse af forældre i behandlingen

Håndtering i almen praksis

• Psykisk førstehjælp
• Støttende samtaler 
• Underretning til socialforvaltning og/eller henvisning Børne og ungdomspsykiatrien

Råd til patienten

• Vær sammen og tal om hændelsen såfremt barnet eller den unge selv bringer det på bane
• Vend tilbage til normal struktur og aktiviteter så hurtigt som muligt
• Kend krisesymptomerne og bed om hjælp, hvis de fortsætter efter uger, eller barnet er svært forpint

Medicinsk behandling

• Der findes ingen dokumentation eller empirisk støtte for medikamentel behandling af børn med PTSD
• Det kan være aktuelt at vurdere medicinering af børn med PTSD, bl.a. hvis de viser fremtrædende depressive symptomer eller anden komorbiditet
• Indsovningbesvær behandles med psykoedukation og hvis utilstrækkelig effekt heraf kortvarigt med melatonin

Anden behandling

• Et gennemgående træk i forhold til behandling af alle former for traumer er, at barnet/den unge får en oplevelse af at befinde sig et sted, som opleves forudsigeligt og trygt, og at de føler sig holdt af og set

Forebyggende behandling

• Modererende faktorer: evne til at indgå i relationer, intelligens, evne til sproglig forarbejdning. Åbenhed og støtte i familien. At nogen i familien eller omgangskredsen har viden om traumet.

Henvisning

• PTSD hos børn og unge behandles oftest i primærsektor. Psykologer eller praktiserende læger med viden om krisereaktioner kan tage ansvar for opfølgning af børn og forældre
• Henvisning til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling eller andet specialiseret regionalt tilbud, hvis symptomerne er vedvarende og/eller af en sådan sværhedsgrad, at de hæmmer barnets funktionsniveau

Opfølgning

Struktureret vurdering af symptomer og funktionsniveau anbefales ca. hver anden måned. Ved utilstrækkelig effekt analyseres årsager og behandlingen justeres.

• Ved manglende behandlingseffekt overvejes vedligeholdende sociale belastninger eller omsorgssvigt
• Overset komorbiditet - fx misbrug
• Behandlingssvigt ex ustabilitet, manglende behandlingsmotivation, kulturelle problemer fx med manglende tolkebistand

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose ⁵

Sygdomsforløb

• Direkte udsættelse for overgreb eller trussel giver størst risiko for udvikling af PTSD
• Jo alvorligere traumet er, des mere sandsynligt er det, at symptomerne vil vare i 6 måneder eller mere
• Stressors alvorlighedsgrad er den stærkeste prædiktor for graden af psykopatologi

Komplikationer

• Udvikling af vedvarende psykiske tilstande som angst, depression og adfærdsforstyrrelser. I ungdomsår og voksenalder desuden risiko for udvikling af personlighedsforstyrrelser
• Somatiseringslidelser. Dissociative tilstande både sensoriske og motoriske
• Nedsat funktionsniveau

Prognose

• Afhængig af traumets omfang og vedligeholdende faktorer. Stor heterogenitet. Social støtte, og gode coping strategier er beskyttende faktorer, mens stor grad af trauma exposure (direkte skade eller oplevet livsfare) flere samtidige belastninger, mindre social støtte og negative coping strategier giver dårligere prognose 

Baggrundsoplysninger 

Definition

PTSD er en tilstand, der opstår som forsinket eller langvarig reaktion på en belastende begivenhed eller situation af usædvanlig truende eller katastrofeagtig natur, som vil fremkalde stærkt ubehag hos de fleste. Symptomerne er: 

• Genoplevelse af traumet 'flashbacks'
• Undgåelse af alt, der minder om traumet 
• Vedvarende symptomer på øget alarmberedskab
• Ændringer i humør eller kognitiv funktion
• Hos børn er det almindeligt med leg, hvor temaer og aspekter ved hændelsen kommer til udtryk, natlige mareridt og psykosomatiske symptomer

Forekomst

• Traumer ses hyppigt hos flygtningebørn, børn udsat udsat for krig eller naturkatastrofer
• Men også hos danske børn er PTSD en hyppig lidelse. I en sammenlignelig population af unge engelske børn er fundet en traumeeksponerings prævalens på 31.1 % 
• Af dem, der havde været udsat for et traume, udviklede 25 % PTSD

Ætiologi og patogenese

• Det psykiske traume er den udløsende sygdomsfaktor
• Jo alvorligere traumet er, og jo flere traumer desto større risiko for udvikling af PTSD
• Hvis genoplevelserne bliver for intense og hyppige, og personen reagerer uhensigtsmæssigt på dem med f.eks. undgåelsesadfærd eller sanseforstyrrelser, kan de blive helbredstruende

Disponerende faktorer

• Direkte interpersonelt overgreb eller trussel
• Personlighedstræk og tidligere psykiske lidelser/udviklingsforstyrrelser kan sænke tærsklen for at udvikle syndromet eller forværre forløbet
• Alle former for hjerneskade vil tilsvarende øge hyppigheden
• Tidligere traumer kan ved re-traumatisering også øge risikoen for udvikling af PTSD

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

ICD 11    

• DF 6B40 og 6B41

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb