Knude i brystet

Basisoplysninger^1,2

Definition

• Knude i brystet; tumor mammae

Forekomst

• Langt de fleste knuder i brystet er godartede. Se fordeling af knuder på alder:
  • Fibroadenom er den hyppigste benigne tumor i brystet hos kvinder
  • Benigne vævsfortætninger (”lumps”), som er lokaliserede fortætninger i kirtelvævet
  • Hos mænd er stort set alle ”knuder” benigne – gynækomasti 
• Brystkræft: 
  • Den praktiserende læge vil typisk møde 1-2 kvinder med nyopstået brystkræft årligt
  • En praktiserende læge har ca. 15 % sandsynlighed for at se én mand med brystkræft i løbet af en 30 års karriere
  • Brystkræft er den hyppigste kræftform i Danmark og den næst hyppigste årsag til kræftdød blandt kvinder
  • Incidensen i Danmark er ca. 4.800 kvinder og 40 mænd årligt

Diagnostisk tankegang

• Brystkræft hos kvinder forekommer så hyppigt, at knuder i brystet hos kvinder >20 år skal udredes, til kræftmistanken er af- eller bekræftet. Dog er de fleste knuder hos patienter <30 år benigne, så hvis malignitetsmistanken er meget lav, kan man aftale en kontrol efter næste menstruation, dvs. efter 2-4 uger 
• Modsat er knude i brystet hos en mand gynækomasti, indtil det modsatte er bevist (også når det er unilateralt). Udredning skal derfor rettes mod medicinsk eller endokrinologisk årsag. Mænd bør derfor henvises til andrologisk udredning, og skal kun ved undtagelsestilfælde henvises til kræftpakke (blodig eller klar/serøs sekretion fra papil hos mænd eller suspekt palpatorisk)

12-25 år

• Fibroadenomer 
• Kræft er ekstremt sjælden
• Infektion (piercing, partner, rygning)

26-35 år

• Fibroadenomer 
• Hormonelt betinget hævelse med eller uden sekretion fra brystvorterne (fibroadenomatose) 
• Laktationsbetingede tilstande (mælkeretention, mastit) 
• Kræft er sjælden

36-50 år

• Cyster og ductectasier (benigne, degenerative forandringer) 
• Hormonbetinget kirtelvævspåvirkning med hævelse og ømhed 
• Mælkegangspapillomer 
• Fibroadenomer 
• Betændelse (rygere!)
• Maligne tumorer forekommer, og tumorer skal henvises/udredes

Over 50 år

• Alle palpatorisk suspekte knuder (er typisk hård, irregulært afgrænset og fikseret til omgivende væv, hud eller fascie) og nyopståede fortykkelser i brystvævet hos kvinder >50 år skal udredes. Enhver nyopdaget tumor hos postmenopausale kvinder må imidlertid opfattes som suspekt for malignitet
• Mænd henvises til endokrinologer og skal ikke have foretaget billeddiagnostik af mammae/axiller 
• Betændelsestilstande forekommer, men cyster og fibroadenomer er sjældne efter menopausen
• Ved hormonsubstitutionsbehandling kan hormonelle forandringer og cyster forekomme

Uanset alder:

Baseret på vurdering af sandsynligheden for cancer anbefales følgende prioritering:

Prioriteringsgruppe 1 (Udredes i pakkeforløb)

• Palpatorisk suspekt tumor 
• Nytilkommen papilretraktion
• Nytilkommen hudindtrækning
• Papil-areolaeksem/ulceration, obs. Morbus Paget
• Klinisk suspekte aksillære lymfeknuder
• Billeddiagnostisk suspekt forandring, eksempelvis fundet ved mammografiscreening eller ved undersøgelser hos privatpraktiserende radiolog
• Søgen efter ukendt primærtumor (bioptisk verificerede aksilmetastaser)
• Blodig eller klar/serøs sekretion fra papil hos mænd 
• Ukendt primær tumor med bioptisk verificerede aksilmetastaser 
• Klinisk suspekte lymfeknuder 
• Nytilkommen papil-/areola- og/eller hudindtrækning 

En palpatorisk suspekt tumor hård, irregulært afgrænset og fikseret til omgivende væv, hud eller fascie. Enhver nyopdaget tumor hos postmenopausale kvinder må imidlertid opfattes som suspekt for malignitet. 

Prioriteringsgruppe 2 (Udredningsgaranti)

• Palpatorisk benign tumor 
• Blodig eller klar/serøs sekretion fra papil hos kvinder 
• Hævede aksillære lymfeknuder uden kendt årsag 
• Vedvarende (>3måneder) fokal mastalgi (mindre end en kvadrant) eller ved ledsagende symptomer 

Prioriteringsgruppe 3 (Screening)

• Fokal mastalgi (mindre end en kvadrant) hos kvinder ≥40 år 
• Mastitis
• Billeddiagnostik forud for planlagt kosmetisk operation 

Hvorfor henvender patienten sig?

• Palpabel knude 
• Frygt for kræft
• Papilsekretion eller -indtrækning

Diagnostiske faldgruber

• Brystkræft

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Cyster

• Degenerativ tilstand i kvinders brystvæv, typisk hos kvinder 35-50 år, men meget sjældent hos helt unge piger

Aterom

• Ansamling i talgkirtel på huden. Kan blive inficeret
• Er ikke en proces i eller med relation til mammavævet, og aterom på huden kræver således ikke udredning for brystsygdom

Fibroadenom

• Godartet tumor hos kvinder oftest under 40 år, men kan også i sjældne tilfælde forekomme hos ældre
• 10-15 % af kvinderne har multiple fibroadenomer
• Oftest ingen gener
• Tværlejret, oval, fast, velafgrænset og bevægelig mod hud og underlag, oftest uøm
• Skal kun fjernes, hvis tumor er symptomgivende med ømhed, vokser hastigt, eller udredning rejser mistanke om phylloidestumor

Fibroadenomatose

• Uregelmæssige kirtel- og bindevævsområder, oftest bilateralt 
• Forekommer hos 1/3 af kvinder 30-50 år
• Ofte blandet med cystedannelse i kirtelvævet (cystisk fibroadenomatose), hvor cyster kan veksle meget i størrelse og antal
• Oftest lokaliseret i øvre, laterale mammakvadrant
• Præmenstruel smerte, ømhed og hævelse i brystvævet er typisk. Der kan forekomme mælkehvid, gulgrøn eller brunfarvet sekretion fra papillerne (ofte bilateralt) 
• Diffust afgrænset resistens i brystet kan forekomme 
  • Cyster er velafgrænsede, faste, evt. fluktuerende 
  • Fibrose giver fast kirtelvæv 
  • Adenomatose giver knudret kirtelvæv
• Palpation, mammografi, ultralyd og biopsi differentierer dem fra kræft

Mælkegangspapillomer

• Oftest blandt kvinder 30-60 år 
• Medfører blødning med blodig og spontan papilsekretion
• Kan give palpabel udfyldning under papil/areola 
• Biopsi kan give diagnosen, men endelig diagnose kræver tit resektion af den blødende ductus og tilhørende kirtelsegment (Babcocks operation). Dette er oftest nødvendigt for at identificere de patienter, hvor papilblødning skyldes underliggende malignitet eller præmalign tilstand

Mælkeretention

• Kvinde, som ammer eller netop har gjort det 
• Ømhed og spænding i brystet, ingen infektionstegn 
• Palpable områder af brystet, som er "infiltreret" med mælk

Puerperal mastit

• Forekommer hos kvinder, som ammer eller netop har gjort det 
• Debut gerne et par uger efter fødsel 
• Brystspænding, retention, smerter, hævelse, varme og rødme i huden, feber, kulderystelser, hovedpine, reduceret madlyst, pustilblanding af mælken 
• Lokal hævelse, ømhed, varme og rødme i huden; absces og forstørrede lymfeknuder kan af og til palperes
• Skyldes stafylokokinfektion

Nonpuerperal mastit/brystbetændelse/absces

• Typisk cigaretrygere 30-50 år
• Hyppigt blandingsflora med stafylokokker og f.eks. anaerobe bakteriestammer
• Sidder altid tæt på areolakanten
• Udtalt recidivtilbøjelighed, hvis kvinden fortsætter cigaretrygning
• Leder ofte til fistler (i areolakanten), papilinvertering, fibrose, ar, smerter og andre følger
• Klassisk rygermastit kræver ikke supplerende udredning, når infektionen er behandlet. Kun ikke-rygere, hvor årsagen ikke er indlysende, bør udredes nærmere for årsag, som kan være inficeret cyste, liponekrose eller malignitet (meget sjældent!)
• Operation for fistler er udsigtsløst, hvis kvinden fortsætter med at ryge

Brystkræft

• Den hyppigste kræftform blandt kvinder, ca. 4.800 nye tilfælde hvert år i Danmark 
• Ofte tilfældigt fund af knude i brystet, evt. knude i aksillen, hyppigst findes tumor i øvre laterale kvadrant
• Symptomer: Palpabel knude, sekretion, eksem på brystvorten eller sår på papillen som ikke heler, lokal smerte eller ømhed uafhængig af menstruation
• Fund kan være tumor, indtrækning af huden, papilretraktion eller deviation, lymfødem (appelsinhud, peau d'orange), misfarvning af huden, ulceration
• Ved palpation findes tumor ofte hård, knudret, uden tydelig afgrænsning i dybden, eller der kan være fortykkelse eller resistens i areola

Sygehistorie

• Varighed?
• Forudgående traume?
• Er knuden vokset?
• Sekretion fra brystvorterne? Klart? Farvet? Blodigt?
• Bruges medikamenter som kan give galaktoré?
• Overvej ”Runners nipple” hos mænd
• Smerter og ubehag?
• Forandring under menstruationscyklus? Relation til menstruationscyklus reducerer kræftmistanken
• Bryst- eller ovariecancer i slægten?  Brystkræfttilfældets alder ved diagnosetidspunktet?
• Hormonbehandling?
• Tidligere knuder i brystet og biopsier? Tidligere haft brystkræft?  Tidligere strålebehandling eller kemoterapi? 
• Andre eksponeringer for stråler?
• Gynækologiske forhold: Alder ved første fødsel? Alder ved menarche?  Alder ved menopause? Har pt. ammet? Antal børn?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Påvirket almentilstand? 

Kræftmistænkelige forandringer

• Tumor som er palpabel, immobil og fikseret til omliggende hud og bløddele, vanskeligt afgrænselig eller med uregelmæssige kanter
• Papileksem eller papilulceration suspekt for »Paget’s disease of the nipple« 
• Spontan papilsekretion med blod eller helt klar væske 
• Nyopstået papilretraktion, mammadeformitet eller mammaulceration
• Hævede lymfeknuder i aksillen uden anden forklaring 
• Obs: Mastitis kan være en inflammatorisk mammacancer (meget sjælden!) 

Objektivt

• Systematisk undersøgelse af begge bryster 
  • Nøjagtig beskrivelse af tumors lokalisation 
  • Er knuden afgrænset eller en del af et område med knudret væv? 
  • Aksiller og fossae supra- og infraclaviculares palperes nøje 
  • Kan man presse sekret frem? Udseende?
• Hvis malignitetsmistanken er meget lav, overvej om patienten bør komme tilbage til ny vurdering om 2-4 uger

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Papilsekret bør testes for blod med aftørring på hvid gaze (lavteknologisk, men effektiv)
• Henvis kvinder til klinisk mammografi eller udredning i kræftpakke
• Henvis mænd til andrologisk udredning (og ikke til klinisk mammografi eller udredning i kræftpakke, medmindre det er klinisk evident, at der er cancermistanke)

Ultralyd

• Er et vigtigt supplement til mammografi og indgår derfor i den såkaldte kliniske mammografi
• Kan og bør ikke stå alene i udredningen, medmindre det er gravide/ammende kvinder eller piger < 25 år
• Er bedst til at undersøge det tætte kirtelvæv (hvor mammografien har dårligere sensitivitet), mens det fedtholdige brystvæv hos ældre er vanskeligere at gennemskanne (men her er mammografiens sensitivitet desto større) 
• Velegnet til at adskille solide processer fra cyster og hjælpe til at skelne maligne fra benigne forandringer

Mammografi

• Sensitivitet i forhold til påvisning af kræft er 60-90 %, lavest hos kvinder før menopause 
• Specificiteten er 85-90 % ved malignitetsuspekte forandringer 
• Specificitet 30-40 % ved ikke palpable tumores 
• Jo højere vævsdensitet, jo lavere specificitet for røntgenundersøgelsen. Vævsdensitet type IV betyder dermed meget ringe følsomhed for at finde fortætninger, men mammografi er stadig et relevant supplement til UL til diagnostik af mikroforkalkninger. MR-mammografi med kontrast eller mammografi med kontrast bruges flere steder, hvis høj vævsdensitet eller som supplement til den kliniske mammografi
• Digital mammografi giver bedre billedkvalitet og færre artefakter

Mammografiscreening

• I Danmark tilbydes screening med to-plans mammografi til kvinder 50-69 år hvert andet år
• Nyopståede knuder mellem 2 screeningsbesøg skal udredes som vanligt, da intervalcancere kan forekomme

Biopsier

• Billeddiagnostik bør udføres før biopsi, da biopsifølger kan tilsløre radiologiske fund
• Kvinder med suspekte fund skal udredes med tripletest, dvs. klinisk undersøgelse, billeddiagnostisk undersøgelse med mammografi/ultralydsskanning og biopsi. Såkaldt ”ultralydsmammografi” (som er ultralyd alene) er ikke sufficient
• Excicionsbiopsi er en diagnostisk og terapeutisk procedure, som indebærer fjernelse af et vævsområde med knudedannelse, mikroforkalkninger eller lign., hvor endelig afklaring ikke kan ske med billeddiagnostik og biopsi alene 

Rtg. thorax

• Ikke indiceret

Duktografi

• Bruges ikke

MR

• Har høj sensitivitet (85-100 %), men noget lavere specificitet 
• MR kan have en plads i diagnostikken af kvinder med implantater og hos kvinder, som er vanskelige at undersøge med ultralyd og mammografi, f.eks. patienter, der tidligere er opereret, eller som har fået strålebehandling mod brystet
• Indiceret ved Paget’s disease of the nipple og ved recidivmistanke
• Bruges i protokollerede undersøgelser af kvinder med BRCA-genmutationer
• Bruges til kvinder med BRCA-genmutationer og brystkræft, der ikke er bilateral mastektomeret, hvis radiologen vurderer at det vil være hensigtsmæssigt.
• Bruges de fleste steder, som opfølgning under neoadjuverende kemoterapi til brystkræft

CT-scanning eller PET-CT

• Som hovedregel kun ved mistanke om dissemineret brystkræft eller inden opstart af (neo)adjuverende behandling for brystkræft hvis knuden er > 5 cm eller hvis > 4 positive lymfeknuder

Tripletest

• Kombineret klinisk undersøgelse, billeddiagnostisk undersøgelse og biopsi/histologi 
• Ved konkordans mellem tripletestens resultater er den diagnostiske nøjagtighed tæt på 100 % 
• Diskordans kan nødvendiggøre, at der bør foretages excisionsbiopsi

Tiltag og råd

Henvisninger

Til mammografi

Baseret på vurdering af sandsynligheden for cancer anbefales følgende prioritering:

Prioriteringsgruppe 1 (Udredes i pakkeforløb):

• Palpatorisk suspekt tumor 
• Billediagnostisk suspekt forandring
• Papil-areolaeksem/ulceration, obs. Morbus Paget
• Blodig eller klar/serøs sekretion fra papil hos mænd 
• Ukendt primær tumor med bioptisk verificerede aksilmetastaser 
• Klinisk suspekte lymfeknuder 
• Nytilkommen papil-/areola- og/eller hudindtrækning 

Prioriteringsgruppe 2 (Udredningsgaranti):

• Palpatorisk benign tumor 
• Blodig eller klar/serøs sekretion fra papil hos kvinder 
• Hævede aksillære lymfeknuder uden kendt årsag 
• Vedvarende fokal mastalgi (mindre end en kvadrant) eller ved ledsagende symptomer 

Prioriteringsgruppe 3 (Screening):

• Fokal mastalgi (mindre end en kvadrant) hos kvinder ≥40 år 
• Mastitis 
• Billeddiagnostik forud for planlagt kosmetisk operation 

Link til vejledninger

• Indgang til det nationale kræftpakkeforløb
• Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for brystkræft, 2018
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Til endokrinolog/medicinsk udredning:

• Hævelse, ømhed og knudedannelse i mammavævet hos mænd. Testikler skal undersøges

Råd

Berolige patienten uden videre tiltag

• Unge patienter med ømme, knudrede bryster, hvor ømheden ændrer sig under menstruationscyklus og uden lokaliserede forandringer
• Kvinder med brystsekretion, som er gullig, grønlig, brunlig (oftest fra multiple ducter og bilateralt)
• Mænd med oplagt forklaring på gynækomasti: Personer med alkoholoverforbrug, spironbehandling, misbrugere af anabolske steroider/hash/heroin etc.

Genetisk rådgivning? 

• Arvelig brystkræft

Genetisk test og rådgivning anbefales hvis der er

1. Mistanke om arvelig disposition til mammacancer i familier, hvor mindst ét af følgende kriterier er opfyldt

• En kvinde med mammacancer påvist før 40-årsalderen
• En kvinde med mammacancer påvist i alderen 40-50 år, som ikke allerede er undersøgt for genvarianter i BRCA1 og BRCA2 med normalt resultat
• En kvinde med mammacancer påvist før 60-årsalderen, hvor den invasive tumorkomponent er ER negativ og HER2 normal eller har basallike molekylær subtype i tilfælde af lav ER status (1-9 %)
• En kvinde med bilateral mammacancer
• En kvinde med ovariecancer uanset alder og histologisk type 
• ≥ to førstegradsslægtninge med mammacancer
• En mand med mammacancer

2. I familien er påvist:

• En sygdomsdisponerende genvariant, der disponerer til mammacancer
• Tidligere er påvist en genvariant af ukendt betydning (VUS, variant of unknown significance, som nu ønskes revurderet for, om den disponerer til mammacancer)
• Det tidligere er vurderet, at der nedarves en øget risiko for mammacancer, og hvor der er indikation for ny konsultation f.eks. pga. nye cancertilfælde i familien; at patienten nærmer sig alderen, hvor hun tidligere er anbefalet undersøgelsesprogram; eller fordi patienten har brug for en opfølgning

BRCA1 og BRAC2 

• Risiko for - inden 70-årsalderen - at få brystkræft eller æggestokskræft hvis BRCA1-positiv er ca. 60-70 %, dog lidt mindre hos kvinder med BRCA2-mutation 
• Kvinder, der har disse gener, får et tilbud om at deltage i et kontrolprogram, hvor de regelmæssigt bliver tjekket for tegn på begyndende kræft i bryst eller æggestokke. Kontrolprogrammet omfatter som regel en årlig undersøgelse

Illustrationer

Billeder

• Ultralyd mamma, cyste

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Vigtig at blive bekendt med egne bryster, undersøge selv efter hver menstruation og kontakte læge ved fund af knuder/forandringer

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Knude i brystet
• Brystundersøgelse
• Kræftens Bekæmpelse

Animationer

• Brystkræft
• Egenundersøgelse af brysterne