Fedmekirurgi

Artiklen bygger på nylige internationale guidelines fra 2024¹ og 2022, samt de 8 år gamle historiske, ikke desværre endnu ikke opdaterede danske regionale retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen 2017²

Basisoplysninger

• Årsagerne til udvikling af fedme hos den enkelte person er manglende evne til at regulere kalorieindtaget resulterende i, at kalorieindtaget bliver større end behovet
• Kalorieindtaget styres af et komplekst hormonsystem, som aktivt forsvarer fedtdepoterne, samtidigt med at systemet stimulerer til en øget fedtdeponering. Resultatet er, at det generelt er betydeligt sværere at tabe sig end at tage på
• Tilgængeligheden af fødevarer er blevet lettere, det fysiske aktivitetsniveau generelt i samfundet er blevet lavere, og mad indgår i højere grad som en væsentlig faktor i vore sociale relationer. Dette er nogle af forklaringerne på den stigende forekomst af fedme

Bariatriske operationer

• Gastrisk bypass (RYGB, Roux-en-Y Gastric Bypass) og gastrisk sleeve (GS) operation er de 2 mest anvendte bariatriske operationer (Figur 1). Begge operationer har en massivt dokumenteret effekt på varigt vægttab og metaboliske forbedringer, men de to operationer adskiller sig på nogle områder med hensyn til langtidseffekter. Begge operationstyper medfører betydelig forbedret livskvalitet, omend forskel mellem de to slags operationer ikke er tilbundsgående undersøgt
• Der findes ingen sammenlignende undersøgelser af langtidseffekt efter bariatrisk kirurgi vs. medicinsk behandling (semaglutid)
• Som anført er både gastrisk bypass og gastrisk sleeve effektive bariatriske operationer. Der er mindre eller ingen forskelle i 30 dages komplikationsrisici mellem de 2 operationstyper (Tabel 1). Begge operationer har deres fordele og ulemper (Tabel 1). Generelt har gastrisk bypass har formentlig lidt flere komplikationer (mere kompliceret operation). Hos begge operationer er den procedure-relaterede dødelighed <0,5 %. Specifikt er der forskelle i langtidsresultater mellem de 2 operationer i forhold til vægttab, blodtryksregulering, refluks og dumping symptomer (Tabel 1)
• Gastrisk bypass har bedre langsigtet vægtvedligeholdelse af et større vægttab, mens gastrisk sleeve har betydeligt højere risiko for refluks. Gastrisk sleeve kan senere ved behov konverteres til en gastrisk bypass operation. Valget af operation afhænger til dels af patientens præoperative individuelle risikofaktorer og præferencer.
• Afhængig af individuelle forhold og kirurgiske præferencer anbefales:

Gastrisk bypass

• Type II-diabetes og anden metabolisk sygdom (hypertension, hyperkolesterolæmi)
• Svær overvægt (>45)
• Tidligere eller eksisterende reflux
• Tilstedeværelse af hiatushernie

Gastrisk sleeve

Lavere BMI (35-45)

• Ingen eller mild metabolisk sygdom
• Ønske om mindre kompleks operation

Tabel 1

Sammenligning mellem komplikationsrisici og langtidsresultater for gastrisk bypass vs. gastrisk sleeve operation til bariatriske patienter. PPI = protonpumpehæmmer, DM (II) = diabetes mellitus type II.

Figur 1

Indikationer

Forudsætningen for vurdering med henblik på tilbud om fedmekirurgi er, at patienten har gennemgået et medicinsk udrednings- og behandlingsforløb på relevant specialistniveau. I Danmark skal patienter som anført ovenfor forud for operation have opnået minimum 8 % vægttab af overvægten.

Danske kriterier for indikation/allokering til operation

• BMI ≥35 med en eller flere fedmerelaterede følgesygdomme
  • Svær søvnapnø
  • Type 2 diabetes
  • Svært regulerbar hypertension
  • Osteoartrose i underekstremiteter, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte
  • Graviditetsønske og fertilitetsproblemer der er udredt herfor hos speciallæge i gynækologi og obstetrik
  • Bariatrisk relaterede problemer med infertilitet
  • BMI ≥40 uden fedmerelaterede følgesygdomme. Indikation for operation beror på individuel lægefaglig vurdering mhp. eventuel operation

Internationale kriterier for henvisning til operation

• BMI ≥30 med fedmerelaterede følgesygdomme
• BMI ≥35 uden fedmerelaterede følgesygdomme

Indikationer for tilbud om kirurgi er fortsat under debat. Med hensyn til de endokrinologisk retningslinjer henvises https://endocrinology.dk/nbv/andre-endokrinologiske-sygdomme/fedmekirurgi/

Se også artiklen om overvægt

Kontraindikationer

Kontraindikationer for henvisning til operation

Absolutte kontraindikationer (operation frarådes helt)

Alvorlige ubehandlede psykiske lidelser

• Ubehandlet psykose, skizofreni eller svær depression
• Aktiv spiseforstyrrelse (f.eks. bulimi, ukontrolleret ”binge eating disorder”)

Misbrug

• Alkohol- eller stofmisbrug, som ikke er under kontrol
• Misbrug af smertestillende medicin (opioider, fentanyl etc.)

Alvorlige ubehandlede medicinske tilstande

• Ustabil hjertesygdom eller alvorlig lungesygdom (f.eks. svær KOL eller ubehandlet hjertesvigt)
• Ukontrolleret diabetes med komplikationer, der gør operation for risikabel
• Koagulationsforstyrrelser, hvor patienten har en meget høj risiko for blodpropper eller blødninger

Refluks sygdom og gastrisk sleeve operation

• Svær ikke-kontrolleret reflukssygdom i forhold til gastrisk sleeve operation, idet der er relativt god evidens for, at gastrisk sleeve har stor risiko for at forværre reflux (defineret som de novo indtag af PPI medicin efter operationen). Mange kirurger foretrækker derfor gastrisk bypass fremfor sleeve operation - især hos patienter med tidligere anamnestisk reflux

Manglende compliance

• Kognitiv svækkelse, demens eller alvorlig udviklingshæmning, som ikke kan følge diæt- og livsstilsændringer

Graviditet eller plan om graviditet inden for 12-18 måneder

• Kvinder, der er gravide eller planlægger at blive det inden for 1-1,5 år, bør vente, da hurtigt vægttab kan påvirke fostrets udvikling og moderens risiko for mangeltilstande

Relative kontraindikationer (kræver individuel vurdering)

• Disse tilstande kan gøre operationen risikabel, men patienten kan muligvis opereres efter yderligere vurdering eller behandling

Lettere psykiske lidelser

• Hvis patienten har kontrolleret depression eller angst, kan de stadig være kandidater, men skal have tæt opfølgning

Tidligere mave-tarm-operationer

• Patienter med tidligere større maveoperationer (f.eks. tidligere mavekræftkirurgi eller mange tarmsammenvoksninger) kan have højere risiko for komplikationer og konvertering fra kikkertkirurgi til åben operation

Patienter med kroniske smerter før operation (f.eks. kronisk smertesyndrom)

• Det vides, at patienter med forskellige former for kroniske smerter efter tidligere operationer, historie med kroniske smerter pga. f.eks. whiplash, svær metroragi, kronisk hovedpine etc. (kronisk smertesyndrom) har betydeligt risiko for at udvikle kroniske smerter efter fedmekirugi

Alder

• I Danmark er alderskriterierne – som ovenfor anført - for at tilbydes bariatrisk operation fastsat til 18-65 år (individuelle afvigelser kan forekomme og beror på særlige forhold)
• Ved bariatriske patienter <18 år udføres bariatrisk kirurgi normalt ikke (kroppen er oftest stadigt under udvikling og evidensen er begrænset i forhold til langtidsresultaterne). En evt. operation hos patienter <18 år vil foregå i protokolleret regi/MDT i tæt samarbejde med pædiatriske centre med speciale i fedme

Udstyr og procedure

• Laparoskopisk operation konverteres kun sjældent til åben operation

Kirurgiske Procedurer

• Både gastrisk bypass og gastrisk sleeve er kirurgiske indgreb, der reducerer ventriklens størrelse. De udføres normalt laparoskopisk, Figur 1

Gastrisk bypass

• Der dannes en 20-30 ml ventrikel pouch med afkobling af resten af ventriklen fra fødepassage
• Det øverste af tyndtarmen bypasses, idet jejunum anastomoseres til ventrikelpouchen
• Den afkoblede del af jejunum anastomoseres distalt til jejunum, hvorved føde, fordøjelsesenzymer fra mavesæk og pankreas samles

Gastrisk sleeve

• Ventriklen reduceres med 75-80 % af mavesækken til et smalt ”rør” med ca. 100-150 ml kapacitet
• Mavesækken deles med stapler (kirurgiske hæfteklammer)
• Fordøjelseskanalen forbliver intakt uden anastomoseprocedurer

Komplikationer

• Risikoen er angivet i Tabel 1
• Risikoen for tidlige postoperative komplikationer (30 dage) er lav med en relativt lille forskel mellem gastrisk bypass og gastrisk Sleeve. Gastrisk bypass er en mere kompleks kirurgisk procedure, hvilket giver en lidt højere risiko for komplikationer, men begge operationer regnes som sikre med lav dødelighed (<0,5 %)
• På længere sigt er risikoen for blivende og betydelig refluks med medicinsk krævende behandling med protonpumpeinhibitor (PPI) ved gastrisk sleeve operation betydeligt større end efter gastrisk bypass 

Patientinformation

Patientinformation

• Fedmekirurgi foretages ikke af kosmetiske grunde, men for at forhindre udvikling af alvorlige følgesygdomme og forbedre livskvaliteten
• Mange stigmatiserer svært overvægtige som personer uden viljestyrke, personer der blot skal tage sig sammen, bogstaveligt talt "tage skeen i den anden hånd" og mindske fødeindtagelsen. Denne stigmatisering af de svært overvægtige fører ikke sjældent til skyldfølelse over ikke at være i stand til selv at opnå et permanent vægttab - og mange føler, at valget af en fedmeoperation er en let løsning og et nederlag. Erkendelsen af at svær fedme er en kronisk sygdom, som kræver behandling, er en svær og langvarig proces for de fleste der rammes
• Alle svært overvægtige har erfaring med, at livskvaliteten bedres markant efter et større vægttab. Men desværre er problemet for mange svært overvægtige at opnå et permanent vægttab og dermed opnå en vedvarende bedret livskvalitet og undgå at udvikle de farlige metaboliske sygdomme
• Internationalt er der bred enighed om, at operation er den eneste dokumenterede effektive behandling, der medfører et varigt vægttab af ekstrem overvægt og følgesygdomme heraf - og dermed forbedret livskvalitet. Medicinsk behandling af fedme er effektiv men omkostningstung betinget af livslang behandling
• Risikoen for komplikation til operationen er relativt lav (blødning, hul i sammensyning, lungebetændelse, tarmslyng, mavesår, vitamin- og mineralmangel, lav blodprocent) vil ofte være <1-%. Risiko for død indenfor de første 3 mdr. efter operation er <0,5 %
• Det er vigtigt, at patienten opnår et vægttab på minimum 8 % af kropsovervægten før operation for at gøre operationen mulig, mindske risikoen for komplikationer og sikre kompliance til den forestående operation. Vægttabet aftales individuelt
• Rygere bør ophøre med at ryge minimum 6 uger før operation for at mindske risikoen for komplikationer. Det er ikke et absolut krav men en henstilling
• Fedmeoperation kan ikke stå alene. I forbindelse med det store vægttab som indtræder indenfor det første år, er det afgørende for at opnå den største udbytte af operationen at: man erkender at fedme er en kronisk tilstand, som kræver en livslang egen indsats:
  • Indtage vitaminer og mineraler resten af livet for ikke at få mangelsygdomme
  • Følger kost- og motionsråd
  • Følger det planlagte kontrolprogram
• Evt. bivirkninger til operation kan være luftgener med tryk ved skulderåget og øverste del af brystkasse, smerter i øvre del af maven, ændret tarmfunktion/oppustet mave og forstoppelse, øget tarmluft (rumlen), utilpashed og træthed, hårtab, opkastninger, dumping, især ved gastrisk bypass (mathed, hjertebanken, koldsved, mavesmerter - og som anført ovenfor svært syreopløb (refluks), især ved gastrisk sleeve. Patienter med kroniske smerter før operation har betydelig risiko for at udvikle intense livskvalitetsberøvende kroniske smerter 
• Gastrisk bypass, kontroller dit helbred
• Gastrisk bypass, tidlige kostråd
• Gastrisk bypass, livet efter
• Gastrisk bypass og Sleeve operation - fysisk aktivitet efter operation
• Kost efter bariatrisk operation
• Fedmekirurgi

Egen læges rolle før og efter bariatrisk operation

• Egen læge bør sikre sig, at der er forsøgt konventionel superviseret vægttabsbehandling (dokumenteret i lægens journal). Det kan nogle steder i Danmark foregå i kommunalt regi. I nogle almen praksis'er tilbydes som alternativ et forløb med vejledning i kost og motion samt kontrolvejninger i periode, f.eks. 3 mdr. Nogle ønsker at dokumentere medicinsk vægttabsbehandling (semaglutide) før henvisning til operation
• Bariatriske patienter henvises oftest til egen læge fra de endrokrine medicenske centre. Forud for henvisning til fedmekirurgisk center sikres det, at kriterier for henvisning er opfyldt (se ovenfor). Blodprøvetagning udføres - typisk hgb, folat, B12, ferritin, leucocytter, væsketal, d-vitamin, calcium, ALAT, basisk fosfatase, HbA1c, lipider, TSH samt måling af BT.
• I henvisning bør der fremgå evt. komorbiditet, højde, vægt, BMI, BT, evt. tidligere maveoperationer, rygestatus, aktuel medicin.
• Efter operation følges patienterne i 2 år i sygehusregi. Efter 2 år afsluttes patienten til årlige kontroller i AP (oftere ved behov). Ved de årlige kontroller tjekkes hgb, ferritin, folat, B12, leucocytter, d-vitamin, calcium, væsketal, levertal. Desuden sikres ved den årlige kontrol, at patienten livslangt indtager:
  • Tabl Ferritin (eller andet jernpræparat) 1 x 2 dagligt
  • Tabl Multivitamin 2 stk. dagligt
  • Tabl Unikalk forte 2 stk. dagligt
  • Tabl Betolvex 1 mg dagligt, alternativt B12 injektion im. hver 3. måned
• Der findes tabletter som kombinerer alle tilskud fraset B12 injektion