Hypothyreose, subklinisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Forhøjet TSH, normal total T4 

Sygehistorie

• Evt. symptomer vil være afgørende for håndteringen af tilstanden, se artikel om hypothyreose
• Symptomer ved subklinisk hypothyreose er oftest vage og ikke sikkert associeret med tilstanden¹ 

Kliniske fund

• Lette eller ingen sikre typiske symptomer
• Har patienten svære symptomer bør anden årsag til dette afklares

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Gentag måling af TSH og T4, efter ca. 4 uger med henblik på at verificere diagnosen
  
• LDL-kolesterol
  • Kun beskeden forskel på raske og patienter med subklinisk hypothyreose
• Anti-TPO: Patienter med anti-TPO-antistoffer og let forhøjet TSH-værdier har 5-10 % årlig risiko for at udvikle manifest hypothyreose

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ingen af særlig diagnostisk værdi

Differentialdiagnoser

• Hypothyreose

Behandling²

Behandlingsmål

• I de fleste tilfælde skal tilstanden ikke behandles, men følges med regelmæssige kontrol

Generelt om behandlingen

• Behandling af tilstanden er omstridt og omdiskuteret² 
• Argumenter for behandling er:
  • gravide bør have normal thyreoideafunktion af hensyn til fosteret 
  • tilstand associeret med lille øget risiko for kardiovaskulær sygdom i registerstudier
  • at forhindre udvikling af klinisk hypothyreose
  • at bedre lipidprofilen og dermed reducere risikoen for hjerte- og karsygdom
  • at bedre mulige symptomerne, som måtte foreligge
• Argumenter imod behandling er:
  • mange patienter vil ikke føle sig mere raske efter behandling
  • behandlingen er livslang
  • sygeliggørelse
  • omkostninger, dels til medicin og dels til kontrol
  • sandsynligheden for at mange patienter bliver behandlet uden at have nogen nytte af det
  • bivirkninger - overbehandling med thyroxin øger risikoen for blandt andet atrieflimmer, demens og osteoporose. Ifølge et amerikansk studie bliver 20 % af patienterne, som behandles for hypothyreose, oversubstitueret²
• Metaanalyse
  • I en nyere metaanalyse gav behandling med levothyroxin (T4) ingen bedring i overlevelse, nedsat kardiovaskulær morbiditet, livskvalitet eller symptomer sammenlignet med kontrolgruppen. Muligvis bedrer levothyroxin (T4) lipidprofilen og venstre ventrikelfunktion³
• Levothyroxin (T4) behandling af patienter med hypothyreose-symptomer, men med T4 og TSH inden for normalområdet, har ingen effekt
  • En pragmatisk tilgang kan være:⁴
    • Ingen symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Kontrol efter 3- 6 måneder
    • Sikre symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Anbefales opstart af behandling 
    • Ingen symptomer, normal T4 og TSH >10 mIE/L. Anbefales behandling til yngre patienter (<65 år)
    • Involver patienten - drøft fordele og ulemper ved behandling kontra livslang opfølgning og vælg strategi ud fra dette
    • Subklinisk hypothyreose i forbindelse med graviditet anbefales altid behandling, pga. risiko for komplikationer i graviditet samt udvikling af fosterets centralnervesystem⁵

Specielle grupper, som bør behandles

Der er konsensus for behandling i nogle patientgrupper:

• Hos kvinder med graviditets ønske
  •  Der er en mulig risiko for abort, abruptio placentae, tidlig fødsel samt mulig risiko for reduceret kognitiv udvikling hos fosteret hos mødre med ubehandlet subklinisk hypothyreose under graviditeten.
• Hvis TSH er højere end 10 ved flere målinger hos patienter under 70 år
• Hos patienter under 70 år og mistanke om symptomer vedvarende TSH mellem øvre reference og 10.
• Stærkt ønske fra patienten. Behandling i 3-6 mdr. vil normalt være tilstrækkelig for at afklare eventuel nytte

Mål for behandling hos gravide

• Generelt anbefales, behandlingsmål for TSH under graviditet: mellem 0.3 og 3.5
• Ved normal TSH og forhøjede værdier af Anti-TPO, anbefales kontrol af thyroideatal hver 6. uge i gennem graviditet, og opstart i behandling ved TSH >3.5

Håndtering i almen praksis

• Langt de flest patienter som får konstateret subklinisk hypothyreose kan følges i almen praksis, hvad enten der er behov for blot at se an eller starte behandling
• Gravide henvises til endokrinolog

Råd til patienten

• Symptomer på lavt stofskifte er generelle og diffuse og kan have mange årsager. Det er vigtigt ikke at hænge alle symptomer op på stofskiftet, såfremt behandlingen har normaliseret blodprøver. I disse tilfælde bør der søges andre årsager på de generelle symptomer

Medicinsk behandling

Principperne for evt. behandling adskiller sig ikke fra behandling af hypothyreose.

• En stor andel af patienter med subklinisk hypothyreose vil normalisere TSH spontant
• Behandlingsgevinst ved subklinisk hypothyreose og TSH værdier <10 mIE/L er minimal
• Patienter med anti-TPO-antistoffer og let forhøjet TSH-værdier har 5-10 % årlig risiko for at udvikle manifest hypothyreose
• Der findes altså ingen sikker dokumentation på, hvornår man bør gøre behandlingsforsøg ved subklinisk hypothyreose 
• En pragmatisk tilnærmelse kan være⁴
  • Ingen symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Kontrol efter 3- 6 måneder
  • Sikre symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Anbefales opstart af behandling 
  • Ingen symptomer, normal T4 og TSH >10 mIE/L. Anbefales behandling til patienter <65 år
  • Involver patienten - drøft fordele og ulemper ved behandling kontra livslang opfølgning og vælg strategi ud fra dette
  • Subklinisk hypothyreose i forbindelse med graviditet anbefales altid behandling, pga. risiko for komplikationer i graviditet samt udvikling af fosterets centralnervesystemet
• Undgå overbehandling

Henvisning

• Ved tvivl om diagnose, laboratorieprøve eller behandlingsindikation konferer med endokrinolog

Opfølgning

• Årlig kontrol med måling af TSH og T4 anbefales på grund af øget risiko for udvikling af hypothyreose

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose²

Sygdomsforløb

• En stor del af patienterne med subklnisk hypothyreose vil normalisere TSH spontant over 1-2 år⁶
• Patienter med subklinisk hypothyreose har øget risiko for at få klinisk hypothyreose
• Risikoen stiger med stigende S-TSH og ved tilstedeværelse af thyreoideaautoantistoffer.

Komplikationer

• I registre studier er subklinisk hypothyreose associeret med lille øget risiko for kardiovaskulær sygdom, men nyligt dansk stort register studie viste lavere all-cause mortality⁷

Prognose

• Mortaliteten synes ikke øget hos personer med subklinisk hypothyreose 
• Livskvaliteten synes heller ikke væsentlig ændret hos subklinisk hypothyreoide patienter

Baggrundsoplysninger²

Definition

Subklinisk hypothyreose (SH) er en tilstand, som defineres biokemisk ved:

• Serum thyroideastimulerende hormon (S-TSH) over laboratoriets øvre referenceområde
  • Definition af øvre grænse for TSH
    • Er defineret til at ligge inden for 2,5-97,5 % af værdierne for raske forsøgspersoner
    • Der ses dag til dag variation i TSH og døgnsvingninger på op til ca. 30 % (højeste værdi midt på natten og laveste værdi om morgen)
• Total eller frit thyroxin (fT4) i serum er normalt.

Tilstanden er omdiskuteret.

Forekomst

• Danske tal
  • Tilstanden er hyppigere hos kvinder end hos mænd (4:1) og bliver hyppigere med alderen
  • I Danmark er forekomsten af subklinisk hypothyreose hos kvinder mellem 60-65 år omkring 8 % og hos mænd i samme aldersgruppe 2 % vurderet ud fra undersøgelser sidst i 1990'erne⁸. Efter tilsætning af jod til saltet startende i 2000 anses forekomsten at være steget, præcis aktuelle tal findes dog ikke

Ætiologi og patogenese

• Kronisk autoimmun thyreoidit
  • Subklinisk hypothyreose ses som et overgangsfænomen i udviklingen af manifest hypothyreose ved kronisk autoimmun thyreoidit med lav T4 og høj TSH
  • Nogle patienter med autoimmun thyreoidit kan imidlertid have subklinisk hypothyreose i årevis, før der sker progression
• Subklinisk hypothyreose kan også ses ved en række andre tilstande:
  • Mangelfuld hormonsubstitution ved hypothyreose
  • Ved antityroideabehandling
  • Tidligere bestråling af glandula thyroidea
  • Behandling med medikamenter, som hæmmer thyroideafunktionen
• I perioden umiddelbart efter et alvorligt sygdomsforløb kan der forbigående ses forhøjet S-TSH med normalt S-T4

Patofysiologi

• Hypotalamus-hypofyse-thyroidea-aksen er normalt fint reguleret via klassisk negativ feedback
• Ubalance i dette system kan skyldes defekter i hypothalamus, hypofysen, thyreoidea eller i den perifere effekt af thyreoideahormonet
• Subklinisk hypothyreose er en tilstand, hvor der foreligger en lettere grad af ubalance i aksen, med øget produktion af TSH i hypofysen

Disponerende faktorer

• Hashimotos thyreoidit
• Tidligere radioaktiv jodbehandling eller thyreoidea kirurgi
• Recovery-fase efter subakut thyroidit
• Primær hypofysær eller hypotalamisk forstyrrelse
• Inadækvat substitutionsbehandling med thyroxin

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Truende lavt stofskifte

Link til vejledninger

• National Behandlings vejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Hypothyroidisme
• ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism (2013)
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb