Lægsmerter

Basisoplysninger

Definition

• Smerter i læggen kan skyldes forskellige årsager såsom forandringer lokalt, i knæet eller være neurogene smerter fra columna lumbalis
• Skade på eller inflammation i en muskel, sene eller knogle og inflammation svarende til overfladiske eller dybe blodkar giver lokale smerter

Anatomi

• Strukturerne i læggen har som hovedopgave at bevæge ankel og fod samt at overføre kropsvægten til foden
• Knogler
  • Tibia og fibula
  • De er knyttet sammen proksimalt i tibiofibularleddet, i midtpartiet af membrana interossea og distalt via en syndesmose, som i hovedsagen består af bindevæv, som er forstærket fortil og bagtil af kraftige ligamenter - syndesmosen
• Muskulatur
  • Muskulaturen samt kar og nerver i læggen befinder sig i fire forskellige loger (compartments)
  • Logerne er adskilt af stærke fasciestrøg (septa), og logerne kan derfor ikke udvide sig - fx ved hæmatom eller ødem efter traume. Der kan derfor hurtigt udvikle sig et tryk i logerne, som giver anledning til irreversible skader på muskulatur, kar og nerver (kompartmentsyndrom)

Forekomst

• Hos børn
  • Er vokseværk i læggene om aftenen almindeligt¹
• Hos (ældre) voksne
  • Er det oftest "rastløse ben", Restless legs, og cirkulationsforstyrrelser som er forklaringen²
• Hos idrætsudøvere og motionister³
  • Anses læggen at være den hyppigst forekommende lokalisation for kroniske belastningssyndromer
  • Løb er den vigtigste disponerende faktor

Diagnostisk tankegang

• Smerter er hovedsymptomet for lidelser i læggen
  • Kan nogle gange være vanskelige at tolke fordi både smerte, paræstesier og sensibilitetsændringer i læggen kan være referred pain fra mere proksimale områder eller være symptomer på systemiske lidelser
  • Lokalisationen giver ofte klare indikationer for, hvad der er galt
  • Aktivitetsrelaterede smerter tyder på muskel/knogle lidelse eller claudicatio hos den ældre patient
  • Hvilesmerter kan skyldes inflammation, artrose eller iskias
• Akutte traumer
  • Kan være akillesseneruptur, muskelruptur i m. gastrocnemius og frakturer
• Subakutte og kroniske gener
  • Mange af symptomerne er knyttet til løb, gang eller stående stilling på hårdt underlag, dårlige træningssko, træning i koldt klima eller brug af specielt fodtøj
  • Generne skyldes ofte for hurtig øgning i træningsmængde og -intensitet
  • I enkelte tilfælde er årsagen aksefejl, fx som følge af fejlstilling i foden, fodled, underben eller knæ

Diagnostiske faldgruber

• Osteogent sarkom i tibia

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Rastløse ben

• En relativt hyppigt forekommende tilstand, som ofte vil tilstanden være "kendt i familien"
• Episoder med en irriterende, uimodståelig trang til at bevæge læggene (akatisi) som optræder i hvile, oftest om aftenen og natten, og som forsvinder ved bevægelse
• Forværres ved inaktivitet eller hvile og forsvinder ved bevægelse
• Den objektive undersøgelse er normal

Ruptur i m. gastrocnemius

• Opstår gerne efter et kraftigt spark, fx når man sparker hårdt til noget tungt, eller løber og spiller bold uden at være i god træning
• Akut smerte i læggen. Patienten oplever det som at være blevet sparket bagfra. Smerten er lokal og øges ved belastning
• Kliniske fund: Lokalt hæmatom opstår og er ofte synligt. Ved palpation foreligger betydelig lokal ømhed og hævelse. Større rupturer kan i nogle tilfælde give en palpabel fordybning

Tibiaperiostit

• Den hyppigste lidelse i forreste del af læggen. Ses typisk hos idrætsudøvere
• Der er smerter på forsiden af læggen og ømhed ved palpation svarende til forreste muskelloge og langs tibia
• Smerterne er belastningsrelaterede, men de kan fortsætte nogen tid i hvile efter aktivitet
• Røntgen kan være relevant for at udelukke træthedsbrud. UL kan vise periostal reaktion

Kronisk muskelloge syndrom

• Sjældent forekommende anstrengelsesudløst sygdom forårsaget af øget tryk i logen med hæmning af vaskulær og neuromuskulær funktion
• Der er smerter i læggen med tiltagende styrke i forbindelse med aktivitet
• Diagnosen er svær at stille med sikkerhed, og der er normale fund ved undersøgelse i hvile. Trykmåling i compartments under aktivitet kan forsøges, men er teknisk vanskelig at udføre og fortolke

Akillesseneruptur

• Relativt almindelig sportsskade
• Som regel sker rupturen i en sene, som i forvejen er svækket af degenerative forandringer (evt. uden forudgående symptomer)
• Patienten har ofte oplevet rupturen som et kraftigt smæld bag læggen (som et spark)
• Der er ofte kun et begrænset hæmatom og diagnosen kan let overses. I de fleste tilfælde er anamnese og objektive fund dog lette at tolke
• Den objektive undersøgelse viser tab af normal plantarflektionskraft. M. plantaris samt peroneer og tibialis posterior kan bidrage med nogen plantarflektion
• I en del tilfælde kan rupturen palperes, men et hæmatom kan sløre dette tegn

Akillestendinit

• Overbelastning som giver peritendinøs inflammation. Forekommer hyppigt hos sportsaktive personer
• Der er smerter ved senen i relation til aktivitet
• Ved palpation erkendes ømhed og i kroniske tilfælde ofte små knuder i senen
• I tvivlstilfælde kan UL bekræfte mistanken og registrere forandringer i senevævet eller seneskede

Stressbrud i læggen

• Overbelastning af knogler i læggen på grund af høj træningsintensitet, træning på hårdt underlag, dårligt fodtøj
• Almindeligst på tibia blandt idrætsudøvere der løber og springer
• Smerterne ofte med akut forværring efter længere tid med få smerter
• Der er lokal ømhed, og ofte kan en mindre fortykkelse på knoglen palperes
• Røntgen viser ofte først forandringer efter nogle uger, til gengæld er forandringerne som regel diagnostiske
• Scintigrafi viser forandringer tidligt i forløbet, men disse forandringer er ofte uspecifikke, og undersøgelsen anvendes nu kun sjældent
• MR viser forandringerne tidligt, og er første valg efter almindelig røntgenundersøgelse

Akutte tendinitter eller peritendinitter i læggen

• Strukturer
  • Tibialis anterior syndrom
  • Tibialis posterior syndrom
  • Peroneustendinitter
  • Akillestendinit
• Årsag
  • For hurtig øgning af belastning og -intensitet
  • Løb på hårdt underlag, koldt klima, dårligt fodtøj, fejlstillinger i foden
• Symptomer og tegn
  • Akut indsættende smerter ved bevægelse af ankelleddet, smerterne er lokaliseret over den aktuelle sene
• Kliniske fund
  • Lokal hævelse, ømhed og evt. krepitation ved palpation af senen
  • Positiv isometrisk belastningstest af senen

Andre og sjældnere tilstande

• Tumorer i knogler og bløddele
• Malign tumor
  • En hyppig lokalisation for osteogene sarkomer er proksimale tibia - forekommer oftest hos unge
• Benign tumor
  • Osteoidt osteom findes også ofte i underekstremiteterne og kan forveksles med stressbrud. Smerterne er oftest hvilesmerter og natlige smerter
• Ischias
• Claudicatio intermittens
• Dyb venetrombose
• Akut arteriel insufficiens

Sygehistorie

Centrale elementer

• Smertens lokalisation og udstråling
• Forværring ved aktivitet?
• Kom smerten pludseligt eller gradvist?
• Hos midaldrende og ældre
  • Ryger patienten?
  • Andre tegn på hjertekarsygdom?
  • Bruges betablokker?
• Rygsymptomer?

Idrætsudøvere

• Træningsmængde- og intensitet?
  • Hvor længe har patienten trænet?
  • Hvilke belastninger udsættes patienten for? Træningsmængde?
• Hvilket underlag træner eller arbejder patienten på?
• Hvilket fodtøj?
• Lokalisation af smerterne?
  • På et punkt eller mere udbredt?
• Tidsforhold?
  • Om de opstod pludseligt eller gradvist?
• Varighed?
  • Er smerterne vedvarende, eller kommer de kun i forbindelse med træning?
  • Varer de ved efter belastning?
• Progression?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Ved akut skade undersøges som regel kun det skadede område
• Ved mere langvarig lidelse indgår altid en fuldstændig undersøgelse af underekstremiteterne
• Inspektion
  • Se efter fejlstillinger i hele underekstremiteten
  • I stående stilling ser man efter skoliose, anisomeli, intoing som tegn på forøget collum-anteversion, varus- eller valgusstilling i knæene, om knæskallerne peger lige frem eller mere mod hinanden, samt om der foreligger en platfod eller hulfod
  • Platfod kan være enklere at bedømme ved at se på patienten (bagfra), når han eller hun går/løber
  • I liggende stilling ser man efter lokal hævelse, rødme eller anden misfarvning over det aktuelle skadested
• Palpation
  • Ved medial traktionsperiostit vil patienten angive smerter ved palpation langs distale ca. 2/3 af den mediale tibiakant
  • Stressbrud vil medføre lokal smerte og ofte nogen hævelse
  • Kronisk muskellogesyndrom vil medføre, at den aktuelle loge ofte føles mere spændt end normalt. Muskulaturen er gerne øm ved tryk, især kort tid efter træning
  • Kronisk akillestendinose medfører ofte en fortykkelse af hele eller kun dele af senen, og den kan være intenst øm ved palpation fra begge sider
  • Bursitter kan give fluktuation, hvis de indeholder meget væske
  • Apofysitis calcanei giver lokal smerte og evt. let hævelse ved akillessenens fæste på hælbenet
• Specifik muskel testning
  • Udføres på muskler som er særlig belastet, samtidig med palpation over seneskederne - ofte findes patologien her

Specielt

• Hoppetest - tester knogler og strækkeapparat
  • Patienten hopper på det afficerede ben
  • Stressbrud vil udløse lokaliserede smerter
  • En traktionsperiostit vil udløse mere diffuse smerter
• Rotation i læggen - tester for rotationsfejlstilling af knogle
  • Testes med patienten siddende med knæhaserne mod kanten af undersøgelseslejet
  • Tæerne skal i denne stilling pege lige frem eller lidt udad
  • Det er vigtigt, at fodleddet og foden er rettet op til neutral. Hvis foden får lov at "hænge", vil den ofte supinere og flektere, og derved ser benet ud til at være indadroteret

Test på ruptur

• Aktuelle muskler er m. triceps surae og achillessenen
• Testen udføres bedst i bugleje med foden frit hængende
• Anklen vil plantarflektere, når læggen klemmes fra side til side af undersøger. Hvis dette ikke sker, tyder testen (Thompsons test) på, at akillessenen er bristet. 
• Akillessenen palperes let overfladisk, og man noterer diskontinuitet, fortykkelse eller atrofi

Neurologisk undersøgelse

• Bør udføres ved uklare lidelser som smerte, sensibilitetstab eller paræstesier

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Kan være aktuelt ved differentialdiagnostik overfor alvorlige sygdomme

Andre undersøgelser

• Ved langvarige og ukarakteristiske gener, særlig hos unge, bør billeddiagnostik foretages
• Røntgen
  • Ved mistanke om brud
  • Ved langvarige gener for at udelukke alvorlige differentialdiagnoser
  • Ved langvarig kronisk muskellogesyndrom vil røntgen ofte vise en noget fortykket og ujævn medial corticalis i distale 2/3 af tibia
  • Stressbrud kan være vanskelige at se, før der dannes callus
  • Apofysitis calcanei giver sklerose og evt. fragmentering af knoglen ved fæstet af akillessenen
• Ultralyd
  • Ved kortlægning af degenerative forandringer i akillessene og læsioner i lægmusklerne
  • Kan påvise arforandringer i muskulatur efter partielle rupturer samt forandringer i achillessenen ved kroniske tendinoser
• MR-skanning
  • Samme indikationer som ultralyd
  • God til påvisning af stressfraktur
  • Bruges i udredningen af svulster
• Trykundersøgelser
  • Kan være relevante ved mistanke om muskellogesyndrom i læggen
  • Skal udføres under kontrollerede betingelser ved special laboratorium, og undersøgelsen er ikke let tilgængelig

Tiltag og råd

Henvisninger

• Rupturer af akillessene og andre tilstande man ikke føler sig kompetent til at håndtere
• Akut henvisning ved mistanke om akut kompartmentsyndrom eller brud
• Akut arteriel insufficiens

Råd

• Man skal ikke kun behandle selve lidelsen, men også korrigere udløsende faktorer eksempelvis korrigere træningsmængde eller form - ellers er risikoen for recidiv høj

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Akillestendinit