Lumbal rodaffektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Lumbal rodaffektion er en klinisk diagnose, som hviler på sygehistorie og kliniske fund. Vigtigst er her smerte i dermatomalt mønster, samt ofte et eller flere neurologiske udfald, som samsvarer nerverod eller nerverødder

• CT- eller MR-skanning af columna lumbalis er ikke påkrævet for at stille diagnosen, men anvendes ved længerevarende symptomer, eller når kirurgi overvejes

Sygehistorie

Debutalder

• Lumbale diskusprolapser er tiltagende hyppige fra 20- til 40-årsalderen

• Et tungt løft eller en skæv bevægelse kan udløse en diskusprolaps, men ofte er der ingen kendt årsag

Symptomer

• Lændesmerter med bensmerter i et dermatomalt mønster, som forværres ved brug af bugpresse eller hoste

• Bensmerter dominerer over lændesmerter 

• Neurologiske tegn er klassisk med ændret sensibilitet, parese og refleksudfald i benet. Enkelte elementer i den kliniske præsentation kan dog variere

• Tryk på L4 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på forsiden af lår og medialsiden af underben, nedsat kraft ved ekstension over knæ og afsvækket patellarrefleks

• Tryk på L5 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på lateralsiden af underben og ud i 1. første tå, nedsat kraft ved hofteabduktion, dorsalflexion og eversion af foden, afsvækket medial haserefleks 

• Tryk på S1 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på bagsiden af underben og laterale fodrand, nedsat kraft ved plantarfleksion af fod og tæer samt afsvækket achillesrefleks

Cauda equina-syndrom

• Ofte smerter i lænden

• Blæretømningsbesvær

• Afføringsinkontinens

• Erektil dysfunktion 

• Cauda equina-syndrom kan forekomme uden sensomotoriske ændringer i underekstremiteterne

Kliniske fund

Lumbal diskusprolaps

• En patient med radikulopati foretrækker ofte at ligge, hvilket mindsker trykket på discus

• Stående/gående er der ofte kropsoverføring til den modsatte side af prolapsen, også kaldet aflastningsskoliose

• Nedsat/udrettet lordose

• Nedsat bevægelighed i lænderyggen, særligt flexion og sideflexion mod den afficerede side

• Myoser i lænden

• Trykømhed af processus spinosi også kaldet positiv door bell fænomen

• Ved positiv strakt-ben-løft, også kaldet positiv Lasègues prøve, er der radikulære smerter i benet stammende fra L5 eller S1 nerverod. De radikulære smerter forværres, jo mere benet løftes og kan fx initialt stråle lidt ned i låret, men når benet løftes yderligere 5-10 grader, kan de stråle helt ned i foden

  • Lasègues regnes som positiv, når smerter stråler distalt for knæet, før benet er eleveret over 60°

  • Beskriv smerte udstrålingen og gradantal i journalen ved strakt benløft test

• Ved positiv omvendt strakt-ben-løft, også kaldet omvendt Lasègues prøve, som udføres med patienten liggende på maven, er der radikulære smerter i benet stammende fra L4 nerverod

• Et eller flere neurologiske udfald i form af nedsat sensibilitet, nedsat muskelkraft og/eller refleksudfald (se under symptomer)

Lumbal rodaffektion

• Ved negativ strakt-ben-løft, også kaldet negativ Lasègues prøve, er der alene smerter i lænden og/eller stramning af muskler i
  balder og ben, men ingen radikulære smerter i ben

• Omvendt strakt-ben-løft, også kaldet omvendt Lasègues prøve, udføres med patienten liggende på maven

• Krydset strakt-ben-løft - også kaldet krydset Lasègues prøve - er positiv, når der er udstrålende smerter i det ben, som ikke løftes

• Tryk på L4 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på forsiden af lår og medialsiden af underben, nedsat kraft ved
  ekstension over knæ og afsvækket patellarrefleks

• Tryk på L5 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på lateralsiden af underben og ud i 1 første tå, nedsat kraft ved
  hofteabduktion, dorsalflexion og eversion af foden, afsvækket medial haserefleks

• Tryk på S1 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på bagsiden underben og laterale fodrand, nedsat kraft ved
  plantarflexion af fod og tæer, afsvækket achillesrefleks

Cauda equina syndrom

• Median prolaps som trykker på flere eller alle nerver i det aktuelle område

• Nedsat sensibilitet i perineum og indersiden af lår, også kaldet ridebukseområdet

• Svækket anokutan og bulbocavernosus refleks 

• Påvirkning af blæresphincter, analsphincter og erektil funktion af penis

• Cauda equina-syndrom kan forekomme uden sensomotoriske symptomer i underekstremiteter

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Giver anamnese og en orienterende neurologisk undersøgelse mistanke om svær parese og/eller sphincterforstyrrelser, skal patienten henvises akut til videre udredning på hospital

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Nationale Kliniske Retningslinjer anbefaler ikke rutinemæssig billeddiagnostik hos patienter med lumbal rodaffektion (Lænderyg | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk))

• Røntgen af columna lumbosakralis, hvis der er mistanke om anden årsag end diskusprolaps 

• CT-skanning af columna lumbalis har en sensitivitet på 60-70 %, men påviser ofte også ikke-symptomgivende prolapser

• MR-skanning af columna lumbalis er mere sensitiv end CT-skanning af columna lumbalis og påviser ligeledes ofte ikke-symptomgivende
  prolapser

• Myelografi med funktionsoptagelse anvendes især, hvis der er mistanke om lumbal spinal stenose 

Differentialdiagnoser

• Spondylolistese   

• Sygdomme i plexus lumbosacralis

• Inflammatorisk ledsygdom

• Hofte- og knæartrose

• Sygdomme i hofteled/bækken

• N. peroneus læsion

• Cauda equina

• Primære og sekundære spinaltumorer

• Dissekerende aortaaneurisme

• Arteriosklerose, Buerger’s sygdom og andre vaskulære sygdomme

Behandling 

Behandlingsmål

• Smertelindring og genoptagelse af normale aktiviteter

• Forebygge permanente neurologiske udfald

Generelt om behandlingen

• De fleste får gradvis bedring i løbet af dage til uger, og symptomerne klinger af i løbet af måneder

• Generelt har behandling til formål at

  • monitorere tilstanden

  • holde patienten informeret om sygdommen

  • lindre smerter

  • genskabe normal fysisk funktion gennem fysisk aktivitet og træning 

• Svær parese og/eller sphinctersymptomer indikerer akut vurdering på hospital

• Ikke-kirurgisk og kirurgisk behandling er på sigt lige gode, men kirurgisk behandling giver ofte kortere sygefravær, særligt hos patienter med udtalte smerter

• Patienter med godt generelt helbred og god fysisk form har som hovedregel et bedre forløb og større tendens til spontan bedring

Håndtering i almen praksis

• Dette afhænger af den kliniske undersøgelse inkl. den neurologiske undersøgelse. Uden faresignaler, som beskrevet ovenfor, kan der observeres på adækvat smertestillende behandling

• Ved faresignaler skal sygehus kontaktes

Råd til patienten

• Smertelindring med svage analgetika

• Let aktivitet tilrådes i stedet for sengeleje, bortset fra hos patienter som får betydelig smerteprovokation, når de er oppe

• Fysisk træning og øvelser anbefales efter det helt akutte forløb

Medicinsk behandling

Smertestillende       

• Tabl. paracetamol 1 g x 4 dagligt alene eller i kombination med NSAID

• NSAID fx ibuprofen 400-600 mg x 3 daglig i perioder på 1-2 uger (hvis det tåles)

• Opioider kan anvendes kortvarigt ved meget stærke smerter, men bør ellers ikke anvendes grundet obstipation og risiko for tilvænning. Depotmorfin giver den bedste døgndækning

• Ved neuropatiske smerter tillæg af sekundære analgetika, fx gabapentin eller pregabalin 

Fysioterapi og kiropraktik (evt. via pakkeforløb)

• Ikke kirurgisk behandling i form af patientuddannelse, fysisk aktivitet/træning og eventuelt manuel behandling bør afprøves i samråd med egen læge inden kirurgisk vurdering, medmindre der er vedvarende meget stærke smerter, svære pareser eller cauda equina-syndrom (se ovenfor)

• Nationale kliniske retningslinjer anbefaler:

  • Overvej at opfordre patienter med nyligt opstået lumbal nerverodspåvirkning til normal fysisk aktivitet frem for reduceret aktivitet i form af sengeleje

  • Overvej at tilbyde superviseret øvelsesterapi til patienter med nyligt opstået lumbal nerverodspåvirkning i tillæg til vanlig behandling

  • Overvej at kombinere retningsspecifikke øvelser eller øvelser til træning af neuromuskulær kontrol

  • Overvej at tilbyde manuelle ledmobiliserende teknikker til patienter med nyligt opstået lumbal nerverodspåvirkning i tillæg til vanlig behandling

• Akupunktur har ingen dokumenteret effekt på lumbal diskusprolaps   

Kirurgi

• Akut kirurgisk vurdering er indikeret ved svær og/eller progredierende parese og sphincterforstyrrelser

• Kirurgisk vurdering kan overvejes, hvis der ikke er tilfredsstillende spontan bedring eller bedring ved ikke-kirurgisk behandling efter 8-12 uger
  I en sammenligning mellem tidlig kirurgi efter 6-12 uger og konservativ behandling tog det i gennemsnit 8 uger længere, før ikke-kirurgi gruppen blev bedre (4 uger vs 12 uger). Efter 1 år var der ingen forskel på de to grupper. Formål med operation er fjernelse af prolaps og nukleusvæv med henblik på frilæggelse af nerveroden

• Komplikationer

  • OBS medicinforbrug: paracetamol, NSAID, tricykliske antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin), opioide analgetika
    Frekvensen af komplikationer er omkring 5-10 %

  • De fleste komplikationer er lette, alvorlige komplikationer er sjældne

• Patientudvælgelse

  • God overensstemmelse mellem klinik og fund ved CT/MR-skanning af lænden giver de bedste resultater efter operation

• Tidspunkt for operation

  • Et studie sammenlignede tidlig operation (2 uger) med konservativ behandling/senere operation (18 uger). Resultaterne efter 1 år var de samme for de to grupper, men smertelindring var hurtigere hos dem, som fik tidlig kirurgi

• Dagkirurgi

  • Operation for lumbal diskusprolaps kan gennemføres som dagkirurgi ved brug af skånsom kirurgisk teknik, korttidsvirkende anæstesimidler med et minimum af bivirkninger, tidlig ernæring, multimodal analgesi og tidlig mobilisering uden restriktioner

  • Langtidsresultaterne er på linje med resultater hos tilsvarende indlagte patienter

• Rehabilitering postoperativt

  • Restriktioner i patientens aktiviteter er ikke påkrævet

  • Intensivt træningsprogram, som begynder 4-6 uger efter operationen, har vist sig at være gunstig for funktionel status og hurtig tilbagekomst i arbejde

  • Træningen giver ingen øget risiko for re-operation

  • Uafklaret, hvilken type træning som er bedst egnet, og hvornår træningen bør starte   

Cauda equina-syndrom

• Akut intervention er nødvendig for at undgå vedvarende neurologisk udfald

Forebyggende behandling

• Det antages, at godt generelt helbred, god fysisk form og en aktiv livsstil i nogen grad forebygger lumbal prolaps

• Det antages, at fysisk aktivitet samt veltrænet ryg- og mavemuskulatur giver hurtigere restitution, men sandsynligvis ikke forebygger recidiv

• Rygere har øget forekomst, hvorfor rygeophør bør overvejes

• Funktionstræning indgår i mange organiserede rygtræningsprogrammer

Henvisning

• Indenfor de første 12 uger kan patienten med fordel henvises til kiropraktor eller fysioterapeut med henblik på rådgivning om hensigtsmæssig adfærd, fysisk aktivitet, øvelsesterapi og evt. manuel behandling

• Giver anamnese og en orienterende neurologisk undersøgelse mistanke om svær parese og/eller sphincterforstyrrelser (cauda equina-syndrom), skal patienten henvises til akut videre udredning på hospital

• Patienter, som ikke opnår klar bedring indenfor 12 uger, kan henvises til kirurgisk vurdering

• I øvrige tilfælde er specialisthenvisning som regel ikke nødvendig

Henvisning/tjekliste

Verificeret prolaps

• Formålet med henvisningen

  • Diagnostik?

  • Konservativ behandling?

  • Kirurgi?

• Sygehistorie

  • Øvrigt helbredsproblem/generelt helbred?

  • Debut og varighed?

  • Tidligere rygkirurgi?

  • Smertesymptomer?

  • Provokerende/lindrende faktorer?

  • Progression?

  • Funktionsnedsættelse?

  • Neurologiske udfald?

  • Sphincterforstyrrelser - blæretømningsbesvær, afføringsinkontinens, og/eller erektil dysfunktion?         

  • Effekt af konservativ behandling?

  • Effekt af smertelindrende medikamenter? 

• Kliniske fund

  • Kropsoverføring?

  • Nedsat bevægelighed i lænden?

  • Smerte?

  • Sensoriske udfald?

  • Motoriske udfald?

  • Reflekser?

• Supplerende undersøgelser

  • Røntgen af columna lumbalis?

  • CT-skanning af columna lumbalis?

  • MR-skanning af columna lumbalis?

Henvisning

• Lave rygsmerter

Hastekirurgi

• Cauda equina-syndrom

• Svære pareser (kraft grad 3 eller mindre)

• Sphincterforstyrrelser

Opfølgning

Plan

• Patienten bør følges op regelmæssigt i akutfasen

• Patienten bør tage umiddelbar kontakt med læge ved tegn på progression i form af tiltagende parese eller sphincterforstyrrelser

Hvad bør man kontrollere

• Effekt af smertebehandling og progression eller bedring af tilstanden

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Lumbal prolaps giver for mange længerevarende symptomer, men hos de fleste er der gradvis bedring både med og uden behandling

• Personer, som har haft prolaps, har øget risiko for senere episoder med rygsmerter eller prolaps

Komplikationer

•  Varig nerveskade med funktionsnedsættelse i form af parese, sensibilitetsforstyrrelse og blære-, afførings- og seksuel dysfunktion

Prognose

• God i de fleste tilfælde på grund af betydelig tendens til spontan bedring

• Omkring 10 % opereres, men det vides ikke med sikkerhed, om dette antal er optimalt

• Ved operation er resultaterne gode, specielt på kort sigt

Prognostiske faktorer

• Dårlige prognostiske faktorer ved operativ behandling inkluderer

  • Sparsom tro på egen bedring

  • Langvarige postoperative smerter, som er til hinder for aktivitet

  • Psykosociale problemer

  • Dårlig fibrinolytisk aktivitet i blodet som ses hos rygere, overvægtige og fysisk inaktive

• Kombinationen af en klinisk typisk rodsmerte med mekanisk præg og korresponderende patologisk fund ved billeddiagnostik er bedste prognostiske faktor ved kirurgi

• Langvarig sygemelding reducerer mulighederne for at komme tilbage til arbejde

  • Kun omkring 25 % kommer i arbejde igen, når sygemeldingstiden er over 3 måneder

Langtidseffekt

• Langtidsopfølgning (5-10 år) viser lille forskel på konservativ eller operativ behandling, hvis der ikke foreligger absolut operationsindikation

• Omkring 60 % har persisterende lette ryggener postoperativt     

Baggrundsoplysninger

Definition

• Smerte i et dermatom afgrænset mønster, hvor smerter i benet er stærkere end smerte i ryggen. Ofte i folkemunde benævnt "iskias"

• Årsagen er påvirkning af nerverødder i columna lumbalis sekundært til diskusprolaps, andre degenerative forandringer, tumor og/eller infektion

• En diskusprolaps er inkomplet, når ligamentum longitudinale posterior ikke er penetreret, og komplet når det er penetreret

• Efter lokalisation i det frontale plan klassificeres diskusprolapsen som median, paramedian eller lateral

• Diskusprotrusion er en udposning på diskus, hvor der ikke er kontinuitetsbrud af annulus fibrosus

Forekomst

• Forekomsten af lumbal diskusprolaps i Danmark kendes ikke med sikkerhed

• 880.000 danskere lever med lænderygsmerter (16 %). Det skønnes, at mellem 1 og 10 % af disse har lumbal rodaffektion

• Omkring 2.000 personer opereres for lumbal diskusprolaps om året i Danmark 

• Prolaps af diskus mellem L4/L5 eller L5/S1 er hyppigst

  • Det skønnes, at de udgør 95 % af de lumbale diskusprolapser

  • 4 % udgår fra diskus mellem L3/L4

  • De resterende 1 % udgår fra diskus mellem L1/L2 og L2/L3

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Prolaps er den vigtigste årsag til rodaffektion

• Andre årsager er degenerative forandringer, spinalstenose og spondylolistese

• Spondylolyse er en medfødt eller erhvervet ryglidelse, som kan medføre sekundær instabilitet i columna og lumbal rodpåvirkning

Patogenese

Diskusprolaps

• De fleste har forud for en diskusprolaps haft længerevarende eller tilbagevendende rygsmerter

• En prolaps optræder ofte akut i forbindelse med en bevægelse eller et tungt løft, men kan opstå uden sikker årsag

• Degenerative forandringer i diskus

  • Anulus fibrosus degenererer og sprækker, hvorpå nucleus pulposus penetrerer

  • Afhængigt af lokalisation kan det give tryk på en nerverod, nerverødder og/eller medulla

  • Smerten skyldes ofte en kombination af mekanisk og kemisk irritation, inflammation og venøs stase

Andre degenerative forandringer

• Forkalkninger på skivekanterne og i bueleddene kan påvirke en eller flere nerverødder

Disponerende faktorer

• Alder

  • Lumbal prolaps ses hyppigst hos yngre mellem 25 og 45, mens rodaffektion forårsaget af degenerative forandringer ses hyppigere hos ældre

  • Med alderen mindskes vandindholdet i nucleus pulposus, og elastiske strukturer erstattes af mere fast væv

• Tungt fysisk arbejde

• Generelt dårligt helbred

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Det er vigtigt at informere patienten om, at det som regel er en selvbegrænsende tilstand med god prognose ved konservativ behandling

• MR-skanning af columna lumbalis er ikke påkrævet for at stille diagnosen, men kan anvendes ved længerevarende symptomer eller når kirurgi overvejes

• Der skal informeres om faresignaler, som fx tiltagende pareser og/eller påvirket sphincterfunktion

• Efter akutfasen eller operation er det vigtigt med hurtig mobilisering og gradvis optræning

Link til patientinformation

• Diskusprolaps i lænderyggen

• Cauda equina-syndrom

Animationer

• Lave rygsmerter

• Rygkirurgi

• Komplikationer til rygkirurgi

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning - Quick guide- Sundhedsstyrelsen 2016

• Vælg Klogt Lænderyg | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

• Sundhedsstyrelsen: Smerteguide (2019)

• Vælgt Klogt. Vejledning om opioider. Opioider | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

• Sundhedsstyrelsen: National klinisk anbefaling for brug af paracetamol, NSAID og opioider til behandling af akutte lænderygsmerter

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Lumbal diskusprolaps, sidebillede

• Lumbal diskusprolaps, tværsnit