Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Artrose, hofte

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 07.06.2015

Basisoplysninger

Definition

  • Degenerative forandringer i hofteleddet
  • Artrose er en samlebetegnelse for ledsygdomme, som karakteriseres af svigtende ledfunktion med varierende ødelæggelse af ledbrusk og påvirkning af lednær knogle 1, 2
  • Ved røntgenundersøgelse af et artroseled ses forandringer som reduceret ledspalte, subkondral sklerose og osteofytter
  • Der er i mange tilfælde diskrepans mellem røntgenfund og symptomer, specielt graden af smerte2

Forekomst

  • Artrose forekommer hyppigst i hofteleddet
  • Prævalens
    • Symptomgivende primær artrose angives i den kaukasiske befolkning over 55 år at være ca. 1,6%, og den øges stærkt med alderen
    • Røntgenologisk kan man finde artrosetegn hos 6-85 %. Få af disse er symptomatiske
    • 90% af patienter over 65 år som klager over hoftesmerter, har artrose i hofteleddet
  • Hofteoperationer
    • Årlig indsættes der ca. 9.000 hofteproteser i Danmark 3 (2012), og af disse er ca. 10 % reoperationer

Ætiologi og patogenese

  • Artroseforandringer kommer som resultat af længere tids slitage mod brusken i ledfladerne2
  • Bruskskaden efterfølges af kondensering af den subkondrale knogle, dannelse af knogleudbygning (osteofytter) og mild til moderat synovial inflammation
  • Det er påvist, at synovia udskiller proteintransmittere, som stimulerer kondrocytterne til produktion af et proteindegraderende enzym. Synovit-tilstande står derfor centralt i artrose-patogenesen
  • Arvelige faktorer kan have betydning for udvikling af sygdommen 4
  • Det skelnes mellem primær (idiopatisk) og sekundær hofteledsartrose

Disponerende faktorer

  • Alder
  • Overvægt
  • Ledfladeinkongruens som følge af fraktur, mb. Calvé-Legg-Perthes, epifysiolyse.
  • Ledinflammation: reumatoid artrit, psoriasis artrit, septisk artrit,  Mb Bechterew
  • Deformiteter i børne- og ungdomsalderen: hofteledsdysplasi, coxa vara
  • Metaboliske lidelser: kondrokalcinose
  • Hæmofili med ledblødninger
  • Neuropati - Charcot-led
  • Avaskulær caput-nekrose
  • Erhverv som er fysisk krævende, megen ståen, løft eller flytning af tunge genstande 5
  • Deltagelse i vægtbærende idræt (løb på eliteniveau) 6

ICPC-2

ICD-10

  • M16 Slidgigt i hofte
  • M160 Primær dobbeltsidig hofteledsartrose
  • M161 Primær enkeltsidig hofteledsartrose
  • M162 Dysplastisk dobbeltsidig hofteledsartrose
  • M163 Dysplastisk enkeltsidig hofteledsartrose
  • M164 Posttraumatisk dobbeltsidig hofteledsartrose
  • M165 Posttraumatisk enkeltsidig hofteledsartrose
  • M166 Anden form for sekundær dobbeltsidig hofteledsartrose
  • M167 Anden form for sekundær enkeltsidig hofteledsartrose
  • M169 Hofteledsartrose UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen stilles stort set ud fra klinikken og støttet af røntgenfund
  • Der er ikke nødvendigvis altid sammenhæng mellem klinik og røntgenfund, i så fald er klinikken afgørende

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Gradvis udvikling af smerter lokaliseret i lysken fortil og nogen gange lateralt på låret, ofte strålende ned mod knæet
  • Smerterne er ofte relateret til aktivitet, og generne øges ved megen aktivitet og mindskes ved mindre aktivitet
  • Typisk er igangssætningssmerter som forsvinder efter nogen tid, men som kommer tilbage efter nogen tids belastning
  • Hvile- og nattesmerter udvikles gradvist. Ved nattesmerter er tilstanden fremskreden
  • Gangevnen påvirkes med nedsat distance, behov for stok (bruges på modsat side) og halten

Kliniske fund

  • Inspektion
    • Atrofi af gluteal- og lårmuskulatur ses ofte
  • Bevægeligheden
    • Er afficeret i tidlige stadier og har høj prædiktionsværdi for artrose
    • Tidlige tegn på hofteledsartrose er smerte og indskrænket bevægelighed ved passiv indadrotation, passiv fleksion og passiv abduktion - bevægeindskrænkning. Efterhånden vil de fleste bevægelser afficeres2, 7
  • Kontrakturer
    • Kan opstå, som oftest i flekteret, adduceret og udadroteret stilling
    • Kontrakturer kan give en funktionel anisomeli med sekundær skoliose
  • Hos 20 % er tilstanden bilateral, begge hofter bør derfor undersøges2

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Blodprøver
    • SR, CRP og LPK er normale, men blodprøver tages for at udelukke evt. andre sygdomme
  • Hip Harris Score (HHS)
    • Er et scoreskema til hjælp i vurderingen af patientens tilstand og behov for operation
    • Skemaet er valideret og bruges i Det Danske Nationale Hoftealloplastikregister
    • Eksempelvis har Ullevål sygehus følgende retningslinjer for operation:
      • Patient <60 år: HHS <60
      • Patient >60 år: HHS <70

Andre undersøgelser

  • Røntgen
    • Røntgenforandringer optræder sent i artrosesygdommens forløb
    • Viser karakteristisk ledspalteforsnævring, osteofytter, subkondral sklerose og cystedannelse 
    • Supplerende kan der påvises erosion af acetabulums kanter
    • Femurhovedet kan blive uregelmæssigt

Fremtidige billeddiagnostiske metoder?

  • Røntgenbilleder giver kun indirekte information om bruskens kvalitet
  • Der pågår studier til at udvikle metoder til at måle degenerative processer og strukturelle forandringer i brusken
  • Til disse metoder, som endnu ikke er hyppig i klinisk brug, regnes biokemiske markører og MR

Hvornår skal patienten henvises?

Til ortopæd

  • Udtalte nattesmerter
  • Kontrakturer
  • Problemer med at fungere i dagliglivet på grund af hoftegener
  • Artrose hos unge patienter
  • Resultatet af Hip Harris Score bør indgå i henvisningen

Behandling

Behandlingsmål

  • Kontrollere smerter og andre gener
  • Bevare eller bedre funktionsniveau

Generelt om behandlingen

  • En helhedsvurdering må altid foretages og valg af behandling må vurderes i forhold til patientens generelle helbredstilstand. Dette er ofte ældre mennesker med supplerende gener
  • Enkle tiltag som aerobisk træning, styrkelse af muskulatur og stimulering til fysisk aktivitet er sandsynligvis lige så effektivt som medikamentel behandling 8, 9
  • Den farmakologiske behandling er symptomlindrende og påvirker ikke sygdomsforløbet - få kvalitetsstudier har været gennemført 10
  • Standardbehandlingen ved invaliderende artrose hos patienter over 50 år er indsættelse af hofteprotese

Egenbehandling

  • Vægtreduktion 11. Dette er ikke mindst vigtigt forud for en operation med indsættelse af protese
  • Undgå langvarigt og stående arbejde, tunge og længerevarende løft
  • Fordel at ligge på maven eller på siden med pude mellem benene for at undgå kontrakturer
  • Fysisk aktivitet i form af cykling eller svømning 12 anbefales, men kvalitetsstudier af effekten af fysisk øvelser er en mangelvare 13
  • Benytte krykke/stok kontralateralt for den smertende hofte

Medikamentel behandling

Behandlingsstrategier

  • Dosering
    • Behandling kan gives ved behov, intermitterende eller kontinuerlig
    • Hos patienter med lette og moderate gener vil behandling ved behov være tilstrækkelig. Det kan være aktuelt at give højere initialdose end de doser, som bruges ved kontinuerlig behandling 
  • Kombinationsbehandling
  • Nedtrapning?
    • Hvis patienterne bliver smertefrie, bør det gøres seponeringsforsøg
    • Evt. kan man overgå til behandling ved behov, eller intermitterende behandling
  • Det er vigtigt at diskutere bivirkninger med patienterne
  • Ingen medikamentel behandling har dokumenteret effekt på selve bruskødelæggelsen, hverken i positiv eller negativ retning

Medikamenter

  • Svage analgetika
    • Anbefales som førstevalg i perioder med smerter
    • F.eks. paracetamol: 1 g x 3 i 1 -4 uger 14, 15 Obs: Langtidsbehandling med høje doser øger risikoen for leverpåvirkning
  • Tramadol
    • Et studie viste, at tramadol reducerede smerterne, gav symptomlindring og bedret funktionen hos patienter med artrose, men disse gevinster var små 16
    • Ca. 20 % angav færre bivirkninger, mens en af  måtte ophøre med medicinen på grund af bivirkninger
    • Tillæg tramadol 50-100 mg optil x 3-4/dag
    • Ved stort behov overvej retard præparat
  • Opiater
    • Bør undgås, evt. kan det være aktuelt med kodein i perioder med udtalte natlige smerter
    • Paracetamol 500 mg: 1-2 tbl. ved sengetid i perioder med stærke smerte
  • NSAIDs
    • Kan være nyttige som supplement i korte perioder med mange smerter15
    • F.eks. ibuprofen 400 mg: 1 tbl 3 gange daglig i perioder
    • F.eks. naproxen 250 mg: 1-2 tbl. morgen og aften i perioder
      • Ved kontinuerlig brug får mange ældre bivirkninger, og der anbefales smertestyret intermitterende kortvarig behandling
    • Dyspepsi og mavesår
      • Hos patienter med disposition for mavesår, og som har behov for langtidsbehandling med NSAID's (andet alternativ er uaktuelt), findes der tre alternativer
        •  Skifte til Cox-2 hæmmer. Usikkert hvor nyttig dette er
        •  Kombinere NSAID med misoprostol (NSAID + misoprostol)
        •  Kombinere NSAID med dobbelt dosis H2-blokker eller protonpumpehæmmer i normal dosering (sidstnævnte har bedst effekt)
    • Cox-2 hæmmere
      • Har ligeværdig effekt med vanlige NSAID, har også samme grad af subjektive bivirkninger, men er vist at medføre færre ulcus eller ulcusrelaterede komplikationer
      • Øget hyppighed af kardiovaskulære hændelser. Skal bruges med forsigtighed hos patienter med hjertesygdom, hjertesvigt eller reduceret nyrefunktion 17
      • F.eks. celecoxib kaps. 200 mg: 1 kaps. daglig
  • Glukosamin

Anden behandling

Fysiurgisk behandling

  • Målene er ergonomi og styrkelse af lednær muskulatur
  • Træningsterapi fører sandsynligvis til reduceret smerte og øget funktionsniveau9, 18

Akupunktur

  • Kan have effekt ved denne tilstand 19

Kirurgi

Protesekirurgi

  • Optimalt tidspunkt for kirurgi er ikke afklaret2, effekten er muligvis bedre ved tidlig operation i forløbet 20
  • Størst effekt ses dog hos patienter med de sværeste grader af artrose
  • Stadige forbedringer 21
    • Bedre materialer og bedre design har ført til øget bevægelighed, forstærket stabilitet og nedsat slitage
    • Minimal invasiv kirurgisk teknik begrænser blødvævsskaderne, forkorter sygehusopholdet og rekonvalescenstiden
    • Computer-assisteret kirurgi vil muligvis yderligere kunne forbedre resultaterne
  • Andre typer kirurgi?
    • I sjældne tilfælde kan andre former for kirurgi være aktuelle
    • Dette kan være korrigerende osteotomier på bækken eller femursiden. Disse indgreb udføres oftest hos yngre patienter i tidligt stadium af coxartrose, hvor brusken fortsat er relativt godt bevaret

Langtidseffekt

  • Positive effekter
    • Overlevelsen af hofteproteser (før revision til ny protese eller fjernelse fra leddet) er over 90 % efter 10 år, og cirka 80 % af patienterne er tilfredse
    • Efter 20 år er overlevelsen af hofteproteser over 70 %
    • Efter 10 år angiver 70 % af de opererede uden protesesvigt, at resultatet af operationen er udmærket eller godt 22
    • Forbedret instrumentering giver mindre kirurgiske incisioner, lavere komplikationssrater, hurtigere mobilitet og kortere sygehusophold 23, 24
    • Indsættelse af hofteledsprotese er omkostningseffektiv
  • Negative effekter
    • En metaanalyse baseret på 130.000 hofteopererede fandt, at dødelig lungeemboli forekom hos 0,1-0,2 % (uden tromboseprofylakse) og totaldødeligheden var 0,3-0,4 % 25
    • Risikoen for reoperation på grund af problemer med protesen blev i to studier fundet at være ca. 1 % per år22, 26

Rehabilitering

  • Patienten bør følge et rehabiliteringsprogram i flere måneder efter operationen - varigheden afhænger af individuelle behov
  • Genoptræningen bedrer patientens funktion
  • Maksimal reduktion af smerter og bedring i funktion efter total hofteplastik kan tage op til 12 måneder

Forebyggende behandling

  • Præoperativt
    • Vægtreduktion og optræning af muskulatur har gunstig effekt på udfaldet
    • Rygeophør reducerer komplikationshyppigheden 27
  • Sygehushygiejniske tiltag efter protesekirurgi
    • Ekstra beskyttelse og adgangskontrol til patienter efter protesekirurgi fører til færre infektioner og øget operationskapacitet
  • Tidlig postoperativ mobilisering
    • Hindrer komplikationer som f.eks. pneumoni og dyb venetrombose

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Normalt sker der en gradvis progression af tilstanden, men mange fungerer godt med konservative tiltag i lange perioder
  • Artrose har ofte et fluktuerende forløb, af og til med spontan forbedring af både symptomer og ledstruktur 
  • Hos en del bliver de smertefrie perioder efterhånden kortere med en tendens til at smerterne vedvarer også under hvile og evt. med smerter om natten

Komplikationer

  • Atrofi og immobilisering
  • For opererede patienter - løsning af protese, infektion, luksation

Løsning af protesen

  • Ingen proteser sidder biologisk fastvokset, idet der kun opstår en mekanisk forbindelse mellem protese/cement/knogle pga. ujævnheder
  • Der kan derfor opstå mikrobevægelser i forbindelseszonerne ved brug af ekstremiteten. Disse bevægelser forårsager dog ikke smerter, og protesen betragtes som fast forankret
  • De fleste proteser er imidlertid klinisk løse efter 15-20 år
  • Det er heller ikke usædvanligt, at proteser løsner sig tidligere
  • Man må regne med en gennemsnitlig revisionshyppighed på 2,5 % efter fem år 28

Prognose

  • Mange har tilfredsstillende effekt af konservative tiltag
  • Hos patienter som opereres, vil de fleste blive betydelig bedre. De bedste resultater opnås blandt dem med mest udtalte gener før operationen
  • Data fra norsk nationalt register for ledproteser viser, at 10 % af proteserne bliver revideret i løbet af 10 år pga. løsning
  • Data fra Sverige viser, at yderligere 10 % af patienterne har væsentlige gener fra hoften på grund af proteseløsning eller andre årsager, men uden at der er fundet indikation for udskiftningsoperation
  • Baseret på data fra skandinaviske registre synes det som om, at 80 % af patienterne har smertefri og velfungerende hofte 10 år efter en primær operation med total protese

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • At dette er en ufarlig tilstand, som i perioder kan give varierende grad af gener
  • Vigtigheden af vægtreduktion og tiltag beskrevet under egenbehandling

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Opfølgning

Plan

  • Patienten følges op efter behov

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet 2005; 365: 965-73.PubMed
  2. Lane NE. Osteoarthritis of the hip. N Engl J Med 2007; 357: 1413-21.NEJM
  3. Dansk Hoftealloplastik register Årsrapport 2012
  4. Lanyon P, Muir K, Doherty S, Doherty M. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: a sibling study. BMJ 2000; 321: 1179-83.BMJ
  5. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SA, Verhagen AP, Verhaar JAS, Koes BW. Influence of work on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. J Rheumatol 2001; 28: 2520-8.PubMed
  6. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SA, Verhagen AP, Bernsen RM, Verhaar JAS, Koes BW. Influence of sporting activities on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Arthritis Rheum 2003; 49: 228-36.PubMed
  7. Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: Current concepts in diagnosis and management. Am Fam Physician 2000; 61: 1795-804.AFP
  8. Superio-Cabusley E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a metaanalytic comparison with non-steroidal anti-inflammatory drug treatment. Artritis Care Res 1996;9:292-301PubMed
  9. Van Baar ME, Assendelft WJ, Dekker J, et al. Effectiveness fo exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999 Jul;42:1361-9.PubMed
  10. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669-81.PubMed
  11. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen PA, van Baar ME, Verhaar JS, Koes BW. Influence of obesity on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 1155-62.PubMed
  12. Hinman RS, Heywood SE, Day AR. Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: results of a single-blinded randomized controlled trial. Phys Ther 2007; 87: 32-43.PubMed
  13. Fransen M, McConnell S, Bell M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review. J Rheumatol 2002; 29: 1737-45.PubMed
  14. Altman RD, Zinsenheim JR, Temple AR, Schweinle JE. Three-month efficacy and safety of acetominophen extended release for osteoarthritis pain of the hip or knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 454-61.PubMed
  15. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2006.Cochrane
  16. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol. 2007; 34: 543-55.PubMed
  17. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005; 352: 1092-1102.NEJM
  18. Tak E, Staats P, Van Hespen A, Hopman-Rock M. The effects of an exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip. J Rheumatol 2005; 32: 1106-13.PubMed
  19. Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, Wegscheider K, Willich SN. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip: a randomized, controlled trial with an additional nonrandomized arm. Arthritis Rheum 2006; 54: 3485-93.PubMed
  20. Fortin PR, Penrod JR, Clarke AE, et al. Timing of total joint replacement affects clinical outcomes among patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2002; 46: 3327-30.PubMed
  21. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007; 370: 1508-19.PubMed
  22. Faulkner A, Kennedy LG, Baxter K, et al. Effectiveness of hip prostheses in primary total hip replacement: a critical review of evidence and an economic model. Health Technol Assess 1998; 2: 1-33.PubMed
  23. Jones DL, Westby MD, Greidanus N, et al. Update on hip and knee arthroplasty: current state of evidence. Arthritis Rheum 2005; 53: 772-80.PubMed
  24. NIH Consensus Development Panel on Total Hip Replacement. NIH consensus conference: total hip replacement. JAMA 1995; 273: 1950-6.JAMA
  25. Seagroatt V, Soon Tan H, Goldacre M, et al. Elective total hip replacement: incidence, emergency readmission rate, and postoperative mortality. BMJ 1991; 303: 1431-5.BMJ
  26. Malchau H, Herberts P, Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden. Follow up of 92.675 operations performed 1978-1990. Acta Orthop Scand 1993; 64: 497-506.PubMed
  27. Møller AM, Villebro N, Pedersen T, et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359: 114-7.PubMed
  28. Espehaug B, Havelin LI, Engesæter LB, Vollset SE, Langeland N. Early revision among 12,179 hip prostheses: a comparison of 10 different brands reported to the Norwegian Arthroplasty Register, 1987 - 1993. Acta Orthop Scand 1995; 66: 487 - 93.PubMed

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.