Trochanterbursit, gluteus medius tendinit

Diagnose 

Diagnostiske kriterier

• Lokalisation af smerterne og smertefuld palpation

Sygehistorie

• Smerte

  • Lokaliseret lateralt på låret over trochanter major

  • Referred smerte kan ofte opleves lateralt i låret og af og til ned mod knæet

  • Smerten provokeres ofte af gang eller bevægelser som særligt aktiverer rotatormusklerne, fx trappegang eller bakkegang, eller når patienten rejser eller sætter sig

  • Konstante, murrende smerter er også vanligt

  • Smerten tiltager ofte, når patienten ligger på den afficerede side. Men smerten er også ofte til stede uafhængigt af, hvilken side patienten ligger på om natten

• Gang kan være påvirket:

  • Halten (antalgisk gang), hvor standfasen under gang er afkortet på grund af smerter

  • Trendelburg gang, hvor bækkenet synker ned (kipper mod) raske side eller at patienten læner sig over mod raske side under gang. Begge dele skyldes nedsat kraft af hofteabduktorer på raske side

  • Når svagheden øges, kan kroppen kompensere ved at flytte vægten mod den påvirkede side

Kliniske fund

• Bevægelighed i hofteleddet

  • Normal passiv bevægelighed  

Positiv abduktionstest

• Forværring af smerter ved løft af strakt ben liggende i sideleje på raske side. Patienten udpeger maksimum for smerte svarende til område omkring trochanter major

  • Smerten forværres typisk ved gentagne løft af strakt ben i sideleje eller ved løft af strakt ben mod modstand

• Palpation

  • Gøres bedst med patienten i sideleje

  • Oftest maximal palpationsømhed bagved og over trochanter major

• Positiv Trendelburgs test ved stand på et ben, hvor gluteus medius- og gluteus minimus-musklerne er ikke stærke nok til at holde bækkenet vandret. Det resulterer enten i, at patienten læner sig mod raske side, eller at bækkenet kipper ned mod raske side

• Injektion af lokalanæstesi

  • Ved at injicere lokalanæstesi i det område for maximal ømhed, forsvinder smerterne, og diagnosen bekræftes

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Normalt ikke nødvendigt

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen bør tages ved nedsat passiv bevægelighed af hofteled for at udelukke intraartikulær patologi

• Røntgen kan tages ved normal passiv bevægelighed af hofteled for at udelukke hofteartrose, hofteimpingement, hoftedysplasi¹

Differentialdiagnoser

• Hofteartrose

• Hofteimpingement 

• Hoftedysplasi

• Avaskulær nekrose af femurhovedet

• Caput femoris epifysiolyse

• Infektion

• Stressfraktur proksimale femur

• Snapping hip (ekstern springhofte)

Behandling

Behandlingsmål

• Smertefrihed og genskabe normal funktion

Generelt om behandlingen¹

• Konservativ behandling er standardbehandling med succesrate på over 90 %

• Tilstanden er ofte selvbegrænsende, men kan tage 3 måneder eller længere om at hele, og patienterne kan med fordel informeres om det lange tidsforløb

• Fysioterapi med genoptræning af glutealmuskular anbefales¹

• Aktivitetsreduktion eller aktivitetsændring anbefales

• Ved behov for aktiv intervention er kortisoninjektion og/eller NSAID nyttig

Håndtering i almen praksis

• Instruktion i genoptræningsøvelser af glutealmuskulatur omkring hofte

Råd til patienten

• Evt. ergonomiske tiltag, hvis tilstanden er opstået som følge af overbelastning ved arbejde

• Udspændingsøvelser og træning af muskulatur omkring hofte

Medicinsk behandling

• Kortisoninjektion

  • Patienten ligger på siden med let flekteret hofte og knæ

  • Injiceres mod punktum maksimum smerteområde med 50-70 mm nål. Stik ind til knoglen, træk nålen lidt tilbage og injicer i flere retninger

  • 1 ml kortikosteroid opløst i 5-10 ml 0,5 % lidocain

  • Injektionen er gerne smertefuld, men har ofte helbredende effekt ved trokanterbursit. Mere skuffende resultater ved gluteus medius bursit

  • Injektionen kan evt. gentages 1-2 gange med 1-2 ugers interval

    • Langtidsresultaterne er sammenlignelige mellem patienter, der modtager kortikosteroidinjektioner, og patienter, der behandles med fysioterapi

    • Der er ikke fundet en væsentlig forskel mellem:

      • almindeligt udførte injektioner

      • ultralydsvejledte injektioner

• NSAID

  • Fx i 5 dage, men er af og til uden overbevisende effekt

Anden behandling

• Fysioterapi

  • Hvis funktionen ikke normaliseres, bør patienten henvises til fysioterapeut for udspænding og optræning af udholdenhed og styrke

• Helt undtagelsesvist kan tilstanden vare i årevis. I disse tilfælde kan det blive nødvendigt at operere

Kirurgi

• Meget sjældent indiceret

Forebyggende behandling

• Træning af gluteal muskulatur omkring hofte

Henvisning

• Hvis tilstanden ikke responderer på adækvat behandling kan henvises til reumatolog eller ortopædkirurg

Opfølgning

• Ved manglende spontan bedring eller manglende respons på behandling bør objektiv undersøgelse gentages

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet er varierende. Nogle bliver hurtigt raske, andre kan have gener i månedsvis - ja, endog i årevis

Komplikationer

• Ingen

Prognose

• Prognosen er god, de fleste bliver smertefrie og genvinder normal funktion

• Konservativ behandling har succesrate på over 90 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Trokanterbursit (bursitis), gluteusbursit og gluteus medius tendinit (tendinitis) kan være vanskelige at skelne fra hinanden. Derfor bruges på engelsk udtrykket: "Greater Trochanteric Pain Syndrome

• Kan skyldes:

  • Inflammation i bursa og sener ved eller ovenfor trochanter major på lateralsiden af lårbenet

  • Tendinit (mindre eller større rifter) i senetilhæftning af glutealmuskulatur omkring trochanter major

• Klinisk præsenterer tilstanden sig med smerter og ømhed lateralt i hoften i gluteus, lige bag eller ovenfor trochanter major (gluteusbursit), eller direkte på trochanter major med udstråling til lateralsiden af låret (trochanterbursit)

• Det er klinisk vanskeligt at skelne bursit fra tendinit i dette område

• Trochantertendinose er en kronisk smertetilstand ved trochanterfæstet for gluteus medius muskulaturen

Forekomst

• Forholdsvis hyppig i almen praksis. Der er ca. 2 nyopståede tilfælde per 1000 individer per år

• Forekommer som regel blandt midaldrende (40-60 år), med den højeste forekomst omkring 40-50 års alderen

• Forekommer 2-5 gange hyppigere hos kvinder sammenlignet med mænd

• Hos yngre forekommer det hyppigere hos idrætsudøvere som dyrker langdistanceløb

Ætiologi og patogenese

• Anatomi¹

  • Dysfunktion i enhver anatomisk struktur omkring hoften kan føre til greater trochanteric pain syndrome. Det peritrochantære område (området omkring trochanter major) indeholder vigtige anatomiske strukturer, som muliggør hoftebevægelse og stabilitet

  • En central struktur er subgluteus maximus-bursaen, også kaldet trochanterbursaen, som fungerer som en stødpude og reducerer friktion mellem de overliggende gluteale sener, tractus iliotibialis og tensor fascia lata-musklen

  • Det peritrochantære område er overfladisk dækket af en fibromuskulær struktur bestående af:

    • gluteus maximus-musklen

    • tensor fascia lata

    • tractus iliotibialis

• Under disse strukturer findes hofteabduktorerne og de muskler, der stabiliserer hoften

• Gluteus minimus bidrager til stabilisering af femurhovedet. Musklen udspringer fra bækkenet og hæfter på trochanter major

• Den større gluteus medius hæfter ligeledes på trochanter major, igangsætter hofteabduktion (fører benet ud til siden) og bidrager til stabilisering af femurhovedet

• Endelig fungerer tensor fascia lata som en vigtig hofteabduktor

• En korrekt funktion af disse muskel- og bindevævsstrukturer gør det muligt at bevæge hoften smertefrit og overføre vægt lateralt fra hoften under gang

Patogenese¹

• Nyere billeddiagnostiske undersøgelser viser, at de primære smertekilder er:

  • rifter i hofteabduktormusklerne

  • tendinose (kroniske seneforandringer)

  • fortykkelse af tractus iliotibialis

  • frem for egentlig bursitis

• Langvarige belastninger, eller ved sygdomme og fejlstillinger i ryg/bækkenovergangen eller benene, kan der komme rifter i hofteabduktormuskler eller kronisk irritation af sener og bursa

Disponerende faktorer

• Mangelfuld styrke/funktion af glutealmuskulatur, som bidrager til haltende gang (positiv Trendelburg gang)

• Hofteartrose og reumatiske sygdomme

• Benlængdeforskel

• Langdistanceløb

• Indsat kunstig hofteledsprotese

• Overvægt (amerikanske undersøgelser har vist en 2,8 gange højere forekomst blandt personer med højt BMI)1

• Diabetes 

• Inflammatoriske gigtsygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Trokanterbursit

• Kortisonindsprøjtning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

• Blokade i bursa trocanterica - video

• Video: Træningsøvelser

• Video: Undervisning om trochanterbursit