Adduktortendinopati

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Lyskeskader kan skyldes en række forskellige diagnoser
• Diagnosen er i de fleste tilfælde klinisk og bygger på viden om skademekanismen, lokalisation, varighed, smerteintensitet og kliniske fund

Sygehistorie

• Overbelastning
  • I starten diffust ubehag i lysken, evt. lokaliseret til adductor longus-senen
  • Efterhånden mere vedvarende og stærkere smerter som kan stråle ned over indersiden af låret og op mod rectus abdominis-musklen
  • Smerterne ledsages af stivhed, særlig om morgenen og ved starten af træning. Efterhånden som udøveren bliver varm, forsvinder stivheden, men smerten forværres. Efter afsluttet træning kommer stivheden tilbage
• Akut adduktorsene skade
  • Beskrives ofte som om noget pludselig er revnet eller som huggende smerter i lysken
  • Den initiale intense smerte er hurtigt ovre og erstattes snart af en intens smerte
  • Tab af funktion - manglende evne til adduktion - indikerer en alvorlig ruptur
• Kronisk adduktorsene skade
  • Overbelastning eller skade kan ved ufornuftig håndtering gå over i en kronisk fase
  • Symptomerne er præget af lidt mere dulgt smerte og stivhed i lyskeregionen om morgenen og efter idrætsaktivitet
  • Udøveren har svært ved at træne og kan få smerter selv ved vanlig gang

Kliniske fund

• Er differentialdiagnostisk udfordrende
• Efter akutte skader kan der hos nogen observeres ømhed, hævelse og blodudtrækning øverst og medialt på låret. Hos nogen kan en defekt palperes
• Isometrisk adduktion
  • Positiv test i form af smerter i muskelseneovergangen eller ved senefæstet på os pubis
  • Hvis øget smerte opstår, når patienten undersøges liggende på ryggen med ekstenderet knæ og hofte tyder det på en ren adduktorskade uden involvering af rectus femoris og iliopsoas
• Passiv abduktion
  • Der kan udløses smerter ved fuld passiv abduktion
• Palpation
  • Ofte foreligger betydelig palpationsømhed
• Ved langvarige gener bør også lyskekanalen/brok, lymfeknuder, scrotum, evt. neurologisk undersøgelse, evt. rektal eksploration foretages

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. urinundersøgelse ved mulighed for urologisk problem
• Evt. ved behov for differentialdiagnostisk udredning af mistanke om infektion eller tumor

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Røntgen bækken og hofter
  • Kalkudfældninger ved senefæstet kan foreligge ved langvarige gener
  • Bruges til at vurdere om det foreligger osteitis pubis med ekstrusion af den fibrokartilaginøse diskus og degeneration af omliggende knogle
• Ultralyd
  • Kan indikere patologi ved senefæstene, i selve senerne eller ved muskelseneovergangen
• CT eller MR
  • Særlig for at afklare differentialdiagnoser
  • Kan bruges til at vurdere om de foreligger partiel eller total muskelruptur
  • Kan vise evt. forandringer proksimalt i musklen
• EMG?
  • Kan være aktuelt i udredningen af mulig indeklemning af n. obturatoratorius

Differentialdiagnoser

• Rectus femoris tendinopati
  • Isometrisk hoftefleksion er positiv
• Iliopsoas tendinopati
  • Isometrisk hoftefleksion er positiv
• Idrætsbrok (Gilmore's groin)
  • Intet palpabelt brok, men smerterne kan provokeres ved hoste og nysen, samt ved at sidde op
• Hofteimpingement
  • Fleksion, adduktion og indoverrotation reproducerer patientens anterolaterale hoftesmerte
• Obturator neuropati
  • Typisk er smerter medialt i låret, særlig efter spark og vrid
  • Svækket adduktormuskulatur, muskelspasmer og evt. paræstesier over det media distale låret
• Osteitis pubis
  • Giver smerter på symfysen eller i skrotum
• Lyskebrok
  • Evt. hævelse, evt. ømhed i lyskekanalen, smerteprovokation ved hoste

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring, rehabilitering, forebyggelse af tilbagefald

Generelt om behandlingen

• Ved akut skade anvendes vanlige førstehjælps tiltag
• Ved overbelastning og kroniske gener er hovedbehandlingen forskellige træningsformer
• Konservativ behandling tager lang tid, ofte 4-6 måneder eller længere. I starten skal alt idrætsaktivitet standse
• Ved manglende effekt af konservativ behandling efter 6-12 måneder bør patienten tilbydes operation

Håndtering i almen praksis

• Klinisk udredning for at stille diagnose. Rådgivning om relevant aktivitets modifikation som behandling

Råd til patienten

• Førstehjælp ved akut skade
  • Hvile, nedkøling, kompression og elevation
  • Smertefulde aktiviteter skal undgås
• Krykker kan bruges de første dage for at lindre smerter
• Medikamentel behandling
• Smertestillende og antiinflammatorisk 
  • Kontrol af muskelspasmer er vigtig for rehabiliteringen
  • Analgetika eller NSAIDs kan gives
• Kortisoninjektion?
  • Er et kontroversielt tema og har ofte kun forbigående effekt. Der findes ikke kontrollerede studier af effekt
  • Risikoen for seneruptur øger, hvis injektionen sættes i selve senen
  • Nogen anbefaler injektion af kortison/lokalanæstesi i senens periostale område, hvis konservativ behandling ikke har givet ønsket effekt inden 2-4 måneder
  • Kortisonbehandling bør kombineres med 1-2 ugers hvile efter injektionen

Medicinsk behandling

• En kortvarig NSAID-behandling (ibumetin 400 mg x 3) i 2-4 uger kan overvejes

Anden behandling

• Der er ikke vist sikker effekt af ultralyd, laser, elektroterapi eller lignende

Rehabilitering

• Advarsel
  • For aggressiv genoptræning og for tidlig retur til idrætsaktivitet er den hyppigste årsag til kroniske gener
  • Smerterne skal ikke øges under eller efter træning
• Passive bevægelsesøvelser
  • Startes op når patienten kan gennemføre dem uden smerter
• Styrkeøvelser
  • Belastningen øges langsomt fra isometriske kontraktioner uden modstand til isometriske kontraktioner med modstand og så efterhånden dynamiske eksentriske øvelser, som tolereres med lidt eller ingen smerter
  • Samtidig gøres styrkeøvelser for hoftefleksorer og abdominalmuskulaturen
  • Antal repetitioner øges gradvis til 30-40 repetitioner
  • Proprioceptive øvelser anbefales også 
  • Efter 2-3 uger kan patienten begynde at cykle. Først når alle øvelser kan udføres med høj intensitet uden at give smerter, kan patienten begynde løbetræning
• Idrætsspecifik træning
  • Når patienten har opnået fuld symmetrisk bevægelighed uden smerter og med normal styrke i adduktormuskulaturen, kan kontrolleret funktionel træning i forhold til den aktuelle idræt opstartes
  • Retur til fuld idrætsaktivitet skal ske gradvis
  • Denne del af rehabiliteringsprogrammet kan tage 3-6 måneder

Kirurgi

• Ved totalruptur vil akut kirurgi være aktuelt

Kronisk tendinopati

• Det gøres almindeligvis en tenotomi i lokalanæstesi hvor adductor longus eller alle adduktorsenerne løses ud fra periost
• Postoperativ aflastning med krykker nogen dage, indtil fuld belastning tåles
• Aktive og passiv udstrækning starter tidlig, efterhånden også styrketræning. Efter 2-3 uger kan patienten cykle med lidt belastning, og efter ca. 6 uger kan løbetræning starte
• Almindeligvis kan udøveren være tilbage i fuld idrætsaktivitet efter 10-12 uger
• Lidt ubehag efter indgrebet kan eksistere, men hindrer sjældent fuld aktivitet

Forebyggende behandling

• God opvarmning og udspænding før og efter idrætsaktivitet antages at forebygge recidiv

Henvisning

• Ved usikkerhed om diagnosen eller ved dårlig respons på konservativ behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstand som kræver lang og forsigtig genoptræning. For tidlig genoptagelse af idrætsaktivitet kan medføre langvarige gener

Komplikationer

• Ruptur
• Recidiverende gener
• Kronisk tendinopati

Prognose

• Prognosen er helt afhængig af rigtig rehabilitering. For hurtig optræning og genoptagelse af idrætsspecifikke aktiviteter øger faren for tilbagefald og kroniske gener 

Basisoplysninger

Definition

• Andre benævnelser er lyskeskade, adduktorskade
• Overbelastning/inflammation og/eller skade/ruptur af adduktormusklerne i hoften
• Inadækvat behandling eller for tidlig genoptagelse af sportsaktivitet kan føre til kroniske gener

Forekomst

• Adduktortendinopati er et hyppigt problem blandt mange, som er fysisk aktive, særligt indenfor konkurrenceidræt
• De hyppigste idrætstyper som adduktorskader opstår i, er fodbold, håndbold, løb. Overbelastninger er som regel hos ryttere, ishockey-spillere og ved fristil i langrend
• Studier har vist en incidens blandt fodboldspillere på 10-18 skader per 100 spillere
• Studier tyder også på, at adduktorskader er den hyppigste årsagen til lyskeskade

Klinisk anatomi

• Adductor magnus/minimus
  • Udspring fra nederste del af symfysen (ramus pubis inferior), samt fra ramus ossis ischii og forreste del af tuber ischiadicum
  • Fæster på mediale randen af tuberositas glutea og nedover linea aspera
  • Er en kraftig, triangulær, tyk muskel hvis øvre del forløber lateralt. De nedre fibre får et stadig mere vertikalt forløb
• Adductor brevis
  • Udspring fra symfysen (ramus pubis inferior)
  • Fæster proksimalt på linea aspera på femur
  • Forløber nedad og lateralt
• Adductor longus
  • Udspring fra et mindre område på symfysen mellem symfysen og tuberculum pubicum
  • Fæster på midterste tredel af linea aspera/adductor tuberkelen på bagsiden af femur
  • En smal muskel proksimalt som udvider sig og forløber nedad, lateralt og bagover
• Gracilis
  • Udspring fra mediale kant af ramus inferior ossis pubis
  • Fæster på medialsiden af knæleddet på proksimale mediale tibia
  • Forløber vertikalt ned langs indersiden af låret og overgår i en lang sene i distale tredjedel af låret. Er den eneste adduktor som passerer knæleddet
• Pectineus
  • Udspring fra linea pectinea på pubis
  • Fæster på linea pectinea på femur
  • Ligger længst lateralt af adduktormusklerne. Forløber nedad, lateralt, bagud

Ætiologi og patogenese

• Adduktorskader opstår oftest, når der foregår en forceret sidebevægelse
• Stærke kræfter virker på adduktorene, når en idrætsudøver i bevægelse hurtigt skal skifte retning modsat. Adduktormusklerne kontraheres da for at skabe den modsatte bevægelse
• I fodbold opstår belastning på adduktorene også, når en spiller forsøger at sparke bolden og en modspiller takler og blokerer "affyringen" af skuddet
• En adduktorskade kan være med eller uden ruptur. Overbelastning af muskelseneovergangen eller senefæstet på os pubis er ofte årsagen, særlig af adductor longus
• Den hyppigste årsag til udvikling af kronisk adduktortendinopati er for aggressiv rehabilitering efter en akut proksimal adduktorruptur med for tidlig retur til idrætsaktivitet

Patofysiologi

• Muskelseneovergangen antages at være den mest almindelige skadelokalisering for en fibersprængning - sarkomerne er mindre elastiske her end andre steder på musklen
• Muskelseneovergangen er sårbar overfor indirekte muskelskader, som følge af stærke kræfter
• Skaderne synes oftest at opstå under eksentriske (forlængende) kontraktioner
• Adduktorsenerne har et lille udspringsområde, som fæster til periostfrit knogle. Området har dårlig blodforsyning, men rig nerveforsyning, hvilket forklarer de udtalte smerter og den dårlige helingsevne ved adduktor fibersprængning
• Senefæstene til adductor longus og rectus abdominis er meget kort, og den kroniske granulomatøse forandring kan nogle gange afficere begge sener
• Andre sener i området kan også blive smertefulde, fordi de bliver belastet, når patienten ubevist prøver at aflaste det ømme område

Disponerende faktorer

• Idræt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Strækskade på indersiden af låret