Hofteimpingement

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Triade bestående af:

  • 1) Hofte/lyske smerter

  • 2) Positiv impingement test (smerteforværring ved flexion-adduktion-indadrotation (FAIR) test)

  • 3) positive fund (cam/pincher) ved røntgen af hofteled

• Forudsætter røntgen af hofteled ikke har vist dysplasi eller retroversion

Sygehistorie

• Hofte eller lyskesmerter

• De angiver ofte lokalisationen af smerterne ved at sprede tommel- og pegefinger over hofteregionen ("C-tegnet")

• Skarp smerte opstår, når patienten foretager rotationsbevægelser i hoften

• Smerten forværres gerne ved langvarig siddende stilling, når personen rejser sig fra en stol, når personen skal sætte sig ind i eller stige ud af en bil, eller når personen læner sig forover

• Hyppigt ledsagende symptomer omfatter klik-, smæld- eller låsningsfornemmelser i hoften, hvilket bør vække mistanke om en skade på labrum

• Smerten tiltager langsomt over tid

• Akutte smerter bør give mistanke om anden patologi (infektion, fraktur)

Kliniske fund

• Der skal udføres en systematisk hofteundersøgelse

• Fleksion, adduktion og indadrotations-testen (FADIR)

  • Er den mest sensitive kliniske undersøgelse for femuroacetabulær indeklemning

  • Sammenlign med modsat side

  • Reproduktion af patientens hoftesmerte passer med femuroacetabulær impingement

  • Sensitivitet af testen er høj, men specificiteten lav, da smerter også kan fremprovokeres ved muskulære gener (fx fra iliopsoasmuskulatur)²

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen af specifik diagnostisk betydning

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen

  • Ved vedvarende gener fra hofte/lyske med positiv fund ved objektive undersøgelse af hofteled, bør henvises til stående røntgen af bækken samt røntgen af hofteled i 2 planer³

• MR artrografi

  • Ved uafklarede forhold kan der suppleres med MR-skanning, som kan kortlægge bruskforhold og læsioner af labrum

• Ultralydsvejledt blokade med steroid ind i hofteleddet kan anvendes i diagnostisk uafklarede tilfælde

Differentialdiagnoser

• Hoftelidelser

  • Avaskulær nekrose af femurhovedet

  • Bursit

  • Infektiøs artrit

  • Intraartikulært løst legeme

  • Muskeloverbelastning

  • Hofteledsartrose

  • Epifysiolyse af caput femoris

  • Dysplasi af hofteled

  • Retroversion af hofteled

• Ryglidelser

  • Lumbal discusprolaps

  • Spondylose

  • Spinalstenose

• Bækkenlidelser

  • Inguinalhernie

  • Endometriose

  • Ovariecancer

  • Koloncancer

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere smerter og øge aktivitetsniveau

Generelt om behandlingen

• FAI symptomer kan forbedres både med individuel hoftetræning eller med operation. Artroskopisk behandling giver bedre resultater efter 1 år sammenlignet med individuel hoftetræning⁴

• Initialt vil det være aktuelt at prøve individuel hoftetræning i minimum 3 måneder⁵

• Kirurgisk behandling vil oftest være artroskopi af hoften

Håndtering i almen praksis

• Udredning med grundig objektiv undersøgelse af hofteled

• Henvisning til røntgenundersøgelse

• Henvisning til fysioterapeut

• Ved manglende effekt af individuel hoftetræning henvisning til ortopædkirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Individuelle træningsøvelser af muskulatur omkring hofte ved fysioterapeut

• Afstemning af aktivitetsniveau

• Vægtreducerende tiltag ved overvægt

Medicinsk behandling

• Svage analgetika som fx paracetamol eller NSAID kan anvendes i begrænset periode

Anden behandling

• Fysioterapi med individuelle træningsøvelser af muskulatur omkring hoften er førstevalg af behandling

Kirurgi

• Artroskopisk, hvor beskadiget væv og knogleovervækst repareres eller fjernes

• Effekt:

  • Smerter, funktionsniveau og livskvalitet forbedres efter hofteartroskopi, men der opnås ikke normale hofteforhold igen ⁶

  • Begyndende artrose, bruskskader, afsmalnet ledspalte, forhøjet BMI, symptomvarighed > 8 måneder og alder > 45 år har negativ indflydelse på resultatet efter hofteartroskopi⁶

• Risici

  • Sjældne men kan være neurovaskulære skader, infektion, dyb venetrombose

• Kirurgiske indgreb bør som udgangspunkt planlægges og gennemføres dagkirurgisk/ambulant (se anbefalinger fra Vælg Klogt -  Dagkirurgi | Vælg Klogt)

  Fravalg af dagkirurgi skal begrundes ud fra patientens tilstand, indgrebets karakter eller sociale og organisatoriske forhold. Patienten skal være tilstrækkeligt informeret om forløb, smertebehandling og postoperative forhold samt mulighed for relevant støtte og kontakt til sundhedsvæsenet efterfølgende

Forebyggende behandling

• Der findes ingen forebyggende behandling

Henvisning

• Henvisning til røntgenundersøgelse er førstevalg

  • Stående AP røntgen af bækken

  • AP røntgen af hofte

  • Lateral røntgen af hofte

• Henvisning til fysioterapeut

• Ved manglende effekt af individuel hoftetræning henvisning til ortopædkirurgisk afdeling

• Ortopædkirurg kan henvise til MR scanning (med eller uden intraartikulær kontrastinjektion) ved manglende overensstemmelse mellem symptomer og røntgen

  • MR giver mulighed for 3D-visualisering af knoglemorfologien samt identifikation af impingement-cyster i femurhalsen

  • Andre mulige årsager til hoftesmerter kan ligeledes identificeres, herunder avaskulær nekrose (knogledød på grund af nedsat blodforsyning), stressfrakturer, bursitis ved trochanter major (slimsækbetændelse på ydersiden af hoften), senebetændelse i hofteabduktorerne samt iliopsoas-tendinitis (betændelsestilstand i hoftebøjerens sene)³

Opfølgning

• Manglende effekt af individuel hoftetræning bør føre til ny objektiv undersøgelse

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden udvikler sig normalt gradvist og kan skade labrum og ledbrusken i hofteleddet, hvilket kan begrænse patientens evne til at træne og forårsager smerter ved daglige aktiviteter

Komplikationer

• Hofteledsartrose

Prognose

• Patienter med udtalt cam-deformitet af hofte har begrænset effekt af fysioterapi ¹

• Yngre patienter (under 25 år) klarer sig bedst efter kirurgi ¹

• Artroseforandringer bør føre til, at patienten behandles for slidgigt (konservativt eller operativt) i stedet for operation for impingement³

Baggrundsoplysninger³

Definition

• Femoroacetabulær impingement (FAI) er en tilstand, der typisk viser sig ved hoftesmerter som følge af mekanisk afklemning mellem lårbenshovedet (femur) og hofteskålen (acetabulum) på grund af unormal knoglemorfologi. Når hoften bevæges til yderstillinger eller udsættes for gentagne belastninger, opstår der unormal kontakt mellem knoglefremspringene, hvilket medfører skader på ledbåndsbrusken (labrum) og ledbrusken

• Over tid kan denne gentagne mekaniske belastning føre til vedvarende hoftesmerter og nedsat funktion

• Diagnosen stilles på baggrund af sygehistorie, klinisk undersøgelse samt billeddiagnostik af hofte og bækken. Behandlingen består som udgangspunkt af konservative tiltag. Hvis disse ikke giver tilfredsstillende effekt, bør kirurgisk behandling hos en ortopædkirurg overvejes

Klinisk anatomi

• Hofteleddet er et kugleled. Det består af ledkugle (femurhovedet) og ledskål (acetabulum)

• Ledfladerne på femurhovedet og acetabulum er beklædt med ledbrusk

• Hofteleddet har en betydelig bevægelighed i alle plan. Det stabiliseres af en kapsel, omgivende muskler og labrum, som er den udstående kant på ledskålbrusken. Det gør, at ledskålen (acetabulum) bliver dybere, sikrer femurhovedet mod at skride ud og beskytter leddet

• De knogleforandringer, der ligger til grund for FAI, omfatter:

  • Cam-deformitet, hvor der findes en unormal knogleudvækst ved overgangen mellem lårbenshoved og -hals. Dette medfører, at lårbenshovedet mister sin normale kugleform og bliver mere ovalt, oftest på den forreste og øverste del af hoved-hals-overgangen

    • Cam-deformitet kvantificeres på røntgenbilleder ved udmåling af alfavinkel >55°⁵

  • Pincer-læsion, hvor der er en unormal knogleoverdækning af kanten af hofteskålen, hvilket giver en øget dækning af lårbenshovedet og bidrager til afklemning og smerter

    • Pincer-deformitet kvantificeres på røntgenbillede ved udmåling af lateral center edge-vinkel (LCEA) >39°⁵

  • Begge typer knogleforandringer kan påvises ved almindelige røntgenundersøgelser. Patienter kan have enten cam- eller pincer-morfologi alene, men den blandede form, hvor begge typer forekommer samtidigt, er den hyppigste blandt patienter med symptomer

  • Når impingement opstår, støder cam-deformiteten mekanisk mod kanten af acetabulum, hvilket medfører afklemning af labrum og ledbrusken. Med tiden kan dette føre til bruskskader og overrivning af labrum

Forekomst

• Er den primære årsag til langvarige lyskesmerter i op til 17 % af de yngre mennesker, som henvender sig til praktiserende læge¹

• Prævalensen af femoroacetabulær impingement (FAI) i den voksne befolkning anslås til 10–15 %. Baseret på den kliniske diagnose rammer FAI primært unge og yngre voksne, ofte før der kan påvises radiologiske tegn på hofteartrose³

• Hos idrætsudøvere er forekomsten af symptomgivende FAI rapporteret til at være væsentligt højere end i den generelle befolkning og kan nå op på 55 %³

Ætiologi og patogenese

• Femuroacetabulær indeklemning opstår i overgangen mellem proksimale femur og kanten på acetabulum

• Der skelnes mellem to indeklemningsmekanismer:

  • "Pincer" (at gribe)  læsion - acetabulums kant er overhængende og strækker sig for langt frem. Det gør, at labrum kan blive klemt mellem acetabulum og femurhovedet ved fleksion i hoften

  • "Cam" (krumtap) læsion - der har dannet sig en eksostose langs femurhovedet og -halsen, som klemmer labrum mod acetabulum. Evt. at femurhovedet af anden årsag får en ikke-sfærisk form

• Som regel opstår indeklemningen fortil i hoften i forbindelse med fleksion eller rotation af hoften

Disponerende faktorer

• Medfødte eller udviklingsrelaterede knogledeformiteter

  • Øget overhæng af forreste acetabulum kan forårsage indeklemning, først og fremmest under fleksion og medial rotation

  • Eksostoser eller ossøs overvækst af femurhovedet og -halsen kan også give indeklemning

• Der er øget forekomst blandt eliteidrætsudøvere, specielt ved højintensiv idræt som fodbold, basketball, hockey¹

• En fremført teori er, at gentagen belastning af vækstzonen (epifyseskiven) i hoften under vækstperioden medfører øget knogledannelse som en stressreaktion. Dette kan resultere i udvikling af en cam-deformitet, som senere giver anledning til femoroacetabulær impingement

• Genetiske faktorer kan bidrage til udviklingen af den unormale hofteanatomi³

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Bruskskader i hofteleddet

Link til vejledninger

• Dagkirurgi | Vælg Klogt

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb