Postpolio, specialistudredning

Udredning

• Nødvendig udredning og opfølgning på specialafdeling for neuromuskulære lidelser 
• Efter en sådan nødvendig og omfattende kortlægning af den enkelte, kan råd og vejledning til videre behandling - og andre tiltag - foretages
• Se postpolio-syndromet (PPS)

Diagnose

• Der er ingen patognomoniske fund, der kan skelne PPS fra tidligere polio
• Diagnosen PPS stilles på baggrund af det kliniske billede/fund understøttet af konsistente laboratorie-, elektrofysiologiske- og biopsi data, som udelukker anden sygdom¹

Ætiologi

• Årsagen til progressiv neurologisk forringelse i PPS er ukendt. Patogenesen's hovedteorier involverer:²
  • Progressiv degenerering af genindvundne motor-enheder; motordegeneration -  ved poliomyelitis er der progressivt tab af motorneuroner med efterfølgende denervation. Dette fænomen kompenseres delvist ved regenerering af muskelfibre gennem kompensatorisk udvidelse af den enkelte motorenhed's innervationsområde. Det er postuleret, at symptomerne på PPS (fx øget svaghed) skyldes, at denne kompensationsmekanisme bliver 'overvældet'. En mulighed er, at den udvidede arkitektur af genanvendte motorenheder skaber en større metabolisk efterspørgsel, som over tid fører til instabilitet af genvundne neuromuskulære krydsninger med efterfølgende svigt af neuromuskulær transmission. Denne hypotese understøttes af følgende observationer:
    • Elektrofysiologiske undersøgelser, der tyder på, at de mest omfattende genvundne motoraggregater er mere tilbøjelige til at blive ustabile senere i livet, med en fejl i neuromuskulær transmission i sidste ende
    • Bevis for, at overdreven træning kan medføre ny svaghed
    • Muskelbiopsiundersøgelser viser, at patologiske vinklede fibre bliver hyppigere som en funktion af tiden, der er gået siden den akutte episode af polio
• En anden mulighed er, at den normale aldringsproces bidrager til yderligere tab af motorenheder. Motor neuron degeneration i sig selv kan underbygge det tab af motorenheder, som ses ved PPS
  • Det er vist, at patienter med PPS har signifikant forøget cerebrospinalvæskeudtryk af fem proteiner (gelsolin, hemopexin, peptidylglycin alfa-amiderende monooxygenase, glutathionsyntetase og kallikrein), der vides at være involveret i neurodegeneration og apoptose
• Persistens af poliovirus i neuralt væv: Persistens af poliovirus i nervesystemet - tilstedeværelsen og reaktiveringen af vedvarende poliovirus er blevet postuleret at forklare progressionen af motorneuron degeneration. Poliovirus og andre enterovira kan både fortsætte i centralnervesystemet og systemisk hos immundefekte børn. Undersøgelser i vævskultur har vist, at poliovirus-mutanter kan fortsætte i neuroner i latent tilstand
  • Støtte til den vedvarende poliovirushypotese blev tilvejebragt ved, at der demonstreredes poliovirus-antistoffer og poliovirus-sensibiliserede celler i cerebrospinalvæsken hos patienter med PPS
  • Andre undersøgelser har imidlertid undladt at påvise poliovirus-antistoffer i cerebrospinalvæsken hos patienter med PPS, og de fleste undersøgelser, der har undersøgt poliovirus RNA i cerebrospinalvæsken hos patienter med PPS ved polymerasekædereaktion, har været negative eller inkonklusive
• Induktion af autoimmunitet med deraf følgende ødelæggelse af neurale strukturer: Inflammation og induktion af autoimmunitet. Dette understøttes af en vis inflammatorisk eller immunfremmende mekanisme for PPS fra en obduktionsundersøgelse, der viser inflammation i rygmarven hos patienter med PPS. Perivaskulære og parenkymale lymfocytiske infiltrater såvel som neuronal degeneration med aktiv gliose blev noteret, og alle disse ændringer var mere fremtrædende hos de tre patienter med klart progressiv svaghed
  • Yderligere beviser stammer fra observationer om
    • At ekspression af visse proinflammatoriske cytokiner øges i cerebrospinalvæske (tumornekrosefaktor alfa og interferon gamma) og serum (tumornekrosefaktor alfa, interleukin 6 og leptin) hos patienter med PPS
    • En øget ekspression af enzymer af E2-prostaglandinvejen i musklerne, der er ramt af PPS, er også blevet beskrevet
    • Opdagelsen af oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken er også blevet fortolket som at understøtte immunhypotesen, selvom tilstedeværelsen af inflammation ikke angiver, om immunresponset er en primær årsag til sygdom eller blot en reaktion på vedvarende infektion
    • Derudover viste en undersøgelse af tilstedeværelsen af GM1-antistoffer i sera hos patienter med tidligere polio ingen øget forekomst sammenlignet med aldersbestemte kontroller

Sygdomshistorie

• Påvirkning med symptomer i akutfasen
• Symptomer som kan give mistanke om hypoventilation eller senpoliosyndrom
• Funktionsanamnese
  • På job
  • Hjemme

Kliniske fund

• Kortlægge muskelaffektionen så nøjagtigt som muligt

Muskelfunktion

• Oxford skala (0-5)
• Cybex styrketest
• Andre styrketests - specielt med henblik på hånd- og armfunktion
• EMG (elektromyogram) - registrering af elektrisk aktivitet i muskler

Ledfunktion/mobilitet (bevægelse)

• Røntgen (for differentialdiagnostik)
• Ortosebehov og gangvurdering
• Behov for tilpasset fodtøj?
• Behov for tilpasning af krykker/rullestol/andre hjælpemidler?
• Vurdering med tanke på ortopædiske indgreb
• Evt. karpaltunnelsyndrom 

Fysisk arbejdskapacitet

• Udrede muskeltræthed/generel træthed. "Fatigue severe scale"
• Kardiorespiratorisk funktion (konditionstest)
• Lungefunktionsmåling
• Pulskurvevurdering
• Træningsforsøg og vurdering (skelne mellem stabil/ustabil polio, ved hjælp af træning over tid)
• Kognitiv test (intelligenstest)

Lungefunktion

• Spirometri (måling af lungerne og luftvejenes FEV)
• Pulsoximetri (overvågning af bicarbonat i blodet)
• Blodgasser (bicarbonat og kuldioxid)
• Vurder behov for CPAP, evt. tilsvarende (åndedrætshjælpemiddel med vedvarende overtryk, PEEP)
• Vurder oxygenbehov
• Udredning på søvnlaboratorium

ADL-funktion (activities of daily living)

• Gennemgang af Sunnaas ADL-indeks?
• Behov for personhjælp?
• Dysfagi (svælgbesvær), eventuelt udredning med videofluoroskopi
• Vurdering af hjemmesituationen
• Transportbehov/biltilpasning
• Energi-økonomisering af egne kræfter

Andre undersøgelser

Generelle aspekter/differentialdiagnostik

• Udredning af risici for hjerte-/karsygdom
  • Blodtryk
  • Overvægt/diæt
  • Kolesterol
• Hb1AC (diabetes)
• Artrose (slidgigt)
• Kronisk smertesyndrom med udfyldelse af skema
• Somatoforme tilstande (gener som ligner gener ved organiske sygdomme, uden fund af organisk sygdom)
• Psykiske lidelser
• Rutineblodprøver, herunder sænkningsreaktion, er normale i PPS. Ikke desto mindre er blodprøver nyttige til at udelukke systemisk sygdom som årsag til sent opstået svaghed og andre symptomer. Træning kan medføre dramatiske forhøjelser af kreatinkinase hos patienter med polio-relateret svaghed, men det er ikke klart, om det skyldes primær polio eller PPS
• Cerebrospinalvæske undersøgelser er normale i de fleste undersøgelser, selvom der observeres milde proteinforhøjelser eller oligoklonale bånd
• Elektromyografi: Elektromyografi (EMG) hos patienter med tidligere polio har givet indsigt i poliomyelitis patofysiologi, men kan ikke klart skelne mellem patienter med en historie med polio og dem med PPS. EMG er nyttigt til at bekræfte tidligere poliomyelitis, herunder omfanget og sværhedsgraden og udelukke andre neuromuskulære tilstande, såsom amyotrofisk lateralsklerose, radiculopati, neuropati og myopati
• Muskelbiopsi: Som det er tilfældet med EMG-studier, er alle abnormiteterne i muskelbiopsi uspecifikke og kan ses hos patienter med tidligere polio, og med eller/uden ny progressiv svaghed. Biopsifund hos patienter med tidligere poliomyelitis afslører tegn på kronisk denervering og genoplivning samt aktiv denervation
• Muskel ultralyd: Kvantitativ muskel ultralyd er et lovende noninvasivt værktøj til at evaluere sygdomsgraden og overvåge sygdomsprogression hos patienter med PPS. Ultralydsparametrene, herunder ekkointensitet og muskeltykkelse, anvendes til at måle muskelmængde og kvalitet, hvilket skelner sunde muskelfibre fra sygdomsmuskel. Denne metode kan vise sig at være særlig nyttig for patienter med PPS, som har begrænset evne til at deltage i styrketest 

Andre sygdomme

• Skal udelukkes og kortlægges

Behandling og tiltag

For at bedre ledfunktion/mobilitet³

• Ortose?
• Tilpasning af fodtøj?
• Tilpasning af krykker/ rullestol/ andre hjælpemidler?
• Ortopædiske indgreb?
• Henvisning til vederlagsfri fysioterapi (progressiv lidelse)

Muskel træning⁴

• Ikke udtrættende, muskelstyrkende træningsprogrammer kan adressere muskel degenerationen, bevare udholdenhed, og forbedre muskelstyrken hos patienter med PPS; der skal bruges lav-intensitets sessioner med korte gentagelser, der varer i flere sekunder, vekslende med hvileintervaller. Overanstrengelse bør undgås under disse sessioner. Den aerobe træningsintensitet bør skræddersys for at stimulere en træningseffekt, men undgå muskulær overbelastning. En foreslået teknik til at opnå dette er ved at bestemme den anaerobe tærskel, som er en direkte indikator for aerob kapacitet. Denne parameter kan identificeres hos nogle patienter med PPS ved submaksimal inkremental træning på et cyklusergometer med pulsovervågning og gasudvekslingsanalyse ved åndedræt
• En anden strategi anvender 'pacing' af fysiske aktiviteter med arbejdsprogrammer. Disse arbejdstids-intervalprogrammer er forbundet med nedsat lokal muskeltræthed, øget arbejdskapacitet og øget styrkestyrke
• Ligeledes kan en individualiseret træning være hensigtsmæssig⁵

For at bedre lungefunktion

• CPAP, evt. tilsvarende (åndedrætshjælpemiddel med vedvarende overtryk)?
• Oxygentilskud?

For at bedre ADL-funktion

• Behov for personhjælp?
• Tiltag for at bedre hjemmesituationen?
• Transportbehov/biltilpasning?
• Energiøkonomisering af egne kræfter
• Henvisning til vederlagsfri fysioterapi (progressiv lidelse)
• Fokus på tilpasset individualiseret behandling både for metal og fysisk træning

Psykosocial tilpasning

• Psykologisk bearbejdning
• Patientgrupper
• Rådgivning af familien
• Socialrådgiver (information om forskellige rettigheder)
• Arbejdsvurdering

Immunoglobulin

• Intravenøst immunoglobulin er blevet foreslået som en terapi for postpolio syndrom baseret på den mulige, men en ikke bevist rolle af autoimmunitet i patogenesen. De tilgængelige data understøtter dog ikke en fordel hos patienter med postpolio syndrom, og immunoglobulin bør kun indgå i klinisk forskningsregi. Observationsstudier giver sparsom og inkonklusiv evidens⁷. Derudover er brugen af IVIG blevet undersøgt i to forsøg:
• Det større randomiserede forsøg omfattede 142 voksne med PPS, som blev tilfældigt tildelt to infusioner adskilt af tre måneders enten IVIG eller placebo i tre på hinanden følgende dage⁸. Tre måneder efter den anden infusion var der forbedring, der favoriserede IVIG for et af to primære resultater (medianstyrke i en udvalgt undersøgelsesmuskel), men denne styrkeforbedring var utilstrækkelig til at nå det forudbestemte niveau, der anses for at være klinisk vigtigt. Der var ingen forskel mellem grupperne i det andet primære resultat (livskvalitet)
• I et andet randomiseret forsøg med 20 patienter med PPS førte behandling med IVIG i to til fire dage til en forbedring af smerten efter tre måneder sammenlignet med placebo, men ingen effekt på styrke og træthed⁹

Opfølgning

• På baggrund af udredningen grupperes den enkelte i en af tre grupper med forskellige kontrolbehov:
• Gruppe 1 - stabil polio
  • Kontrolbehov: Indtil hvert 2. år evt. tidligere ved nye problemer eller behov for ortoser/tekniske hjælpemidler
• Gruppe 2 - ustabil polio (postpoliosyndrom)
  • Kontrolbehov: Hvert år, evt. hyppigere
• Gruppe 3 - polioskadede med hypoventilering
  • Kontrolbehov: Hver 3. måned. Lungespecialist har hovedansvaret

Sammendrag og anbefalinger:

• Post-poliosyndrom (PPS) er præget af ny eller progressiv muskelsvaghed og invaliditet, som regel forekommer årtier efter begyndelsen af akut poliomyelitis
• Årsagen til progressiv neurologisk forringelse i PPS er ukendt. Patogenesen ser ud til at involvere progressiv degenerering af regenererede motor-enheder, persistens af poliovirus i neuralt væv og induktion af autoimmunitet med deraf følgende ødelæggelse af neurale strukturer
• Symptomer på PPS omfatter progressiv svaghed, træthed og smerter i muskler eller led. Muskelatrofi, vejrtræknings- og synkeproblemer, søvnforstyrrelser og intolerance overfor kulde forekommer sjældnere
• Der er ingen patognomoniske fund, der adskiller PPS fra polio. Diagnosen af PPS baseres på de kliniske fund. Diagnostiske kriterier er som følger:
  • En tidligere episode af poliomyelitis med tegn på vedvarende motor-neuron tab
  • En periode på mindst 15 år med neurologisk og funktionel stabilitet efter den akutte begyndelse af polio
  • En gradvis (eller sjældent abrupt) indtræden af ny svaghed og unormal muskeltræthed, der fortsætter i mindst et år
  • Udelukkelse af andre medicinske tilstande, der forårsager lignende symptomer
• Behandlingen af PPS er primært symptomatisk og støttende: 
  • For patienter med PPS, som er i stand til at deltage, foreslås behandling med et ikke udtrættende træningsprogram
  • Energibesparelse teknikker kan være nyttige til at behandle generel træthed. Foranstaltninger omfatter 'pacing' af fysiske aktiviteter, forebyggelse og behandling af fedme og brug af hjælpemidler
  • Ikke-invasiv åndedrætsstøtte synes at være gavnlig for patienter med PPS, der har respirationsdysfunktion