Kapsulit, skulder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Frossen skulder er primært en klinisk diagnose, som stilles ud fra sygehistorien og kliniske undersøgelse
• MR-skanning kan i tvivlstilfælde stille diagnosen og bruges ofte til at udelukke anden skulderpatologi. Skanningen viser tidligt i forløbet ødem og fortykkelse af ledkapslen. Senere forsvinder ødemet, og der ses fortykkelse af ledkapslen

Sygehistorie

• Kraftige skuldersmerter der er opstået uden udløsende faktor eller evt. efter mindre traume
• Smerter ved funktion, i hvile og særligt søvnforstyrrende smerter
• Smerterne stråler ofte ned i armen og kan give føleforstyrrelser ud i arm og fingre
• Efter nogle måneder tilkommer stivhed i skulderleddet
• Pludselige bevægelser kan give idelige smerter
• Problemer med dagligdags aktiviteter, af- og påklædning

Kliniske fund

• Aktiv og passiv bevægelighed i skulderen er nedsat
• Særligt udadrotationen er nedsat
• Smerter i yderpositioner
• Scapula dyskinesi. Den thorakoscapulære bevægelighed udnyttes pga. stivhed i glenohumeralleddet
• Normal kraft inden for bevægeudslaget

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Udredning for diabetes og stofskiftesygdom
• Røntgen af skulderled obs. artrose. For at udelukke anden lidelse, der er karakteriseret af smerter og bevægebegrænsning. F.eks artrose, arthritis eller caput nekrose

Andre undersøgelser hos specialist

• MR-skanning: Skanningen viser tidligt i forløbet ødem og fortykkelse af ledkapslen. Senere forsvinder ødemet, og der ses fortykkelse af ledkapslen

Differentialdiagnoser

• Ofte kan der være usikkerhed om patienten kan have en rotator cuff skade. Ved rotator cuff skade er den passive bevægelighed normal i modsætning til den frosne skulder, hvor både den aktive og passive bevægelighed er nedsat. Har patienten en sekundær frossen skulder på baggrund af traume, kan det være relevant med UL-skanning eller MR-skanning for at udelukke anden patologi
• Glenohumeral artrose
• Caput nekrose
• Sequelae efter fraktur
• Subacromielt smertesyndrom
• Polymyalgia reumatika
• Mononeuritis
• Cervicale årsager (C4/C5)

Behandling

Behandlingsmål

• Det primære mål er smertefrihed og genvinding af bevægelighed

Generelt om behandlingen

• Da sygdommen er selvlimiterende, kan de fleste patienter behandles uden operation
• Smertebehandling i form af Paracetamol og NSAID
• Intraartikulær blokade med kortison som del af smertebehandling
• Fysioterapi når patienterne ikke længere har smerter
• Artroskopisk operation ved resistente tilfælde eller hvor livs- eller erhvervssituationen er uholdbar

Håndtering i almen praksis

• Udelukke anden årsag til smerter og stivhed ved røntgenundersøgelse
• Ordinere smertestillende NSAID
• Henvise til ortopædkirurgisk vurdering, hvis situationen er uholdbar erhvervsmæssigt, eller hvis den ikke-kirurgiske behandling ikke virker tilstrækkeligt

Råd til patienten

• Patienten bør holde armen i bevægelse indenfor det smertefrie område
• Når der ikke længere er smerter, kan patienten starte udspændingsøvelser og træning eventuelt vejledt af fysioterapeut

Medicinsk behandling

Intraartikulær blokade

• Blokade med kortison og lidokain intraartikulært kan reducere smerterne i 6-12 uger. Det er dog ikke alle patienter, der har effekt af blokader
• Blokader ændrer ikke sygdommens naturforløb og reducerer ikke varigheden af sygdommen
• Blokade kan gives efter behov, og hvis de har god effekt
• Bivirkninger er sjældne: Infektion er meget sjældent, men patienterne bør infektions-varsles. Patienterne kan få smerteforværring de første 1-2 døgn. Vanlige bivirkninger til kortison inkluderer uro og flushing. Stigende blodsukker hos diabetikere

Injektionsteknik

• Steril teknik
• Bageste adgang. Injektionen med 5 ml sprøjte og grøn kanyle (4 cm lang). 4 ml lidokain blandet med 1ml cortison
• Patienten skal sidde med armen afslappet
• Placér pegefingeren på processus coracoideus, tommelen på posteriore-laterale hjørne af acromion. Kanylen stikkes ind 2 cm medialt og 2 cm inferiort for posteriore-laterale hjørne af acromion. Retningen skal være nedad og i retning mod processus coracoideus
• Nålespidsen skal føres gennem ledkapslen, til den møder modstand
• Spidsen trækkes et par mm tilbage. Er nålen i det intraartikulære rum, er der ingen modstand, når man injicerer

Andre medicinske behandlinger

• Paracetamol
• NSAID

Anden behandling

Fysioterapi

• Fysioterapi, udspænding og træning frarådes, så længe patienterne har smerter
• Når patienten ikke længere har smerter, kan fysioterapi overvejes

Kirurgi

• Ca. 90 % af patienterne med frossen skulder behandles uden kirurgi
• Kirurgi kan overvejes, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af blokader og smertestillende effekt efter 6 måneders behandling
• Operation overvejes individuelt og kan for eksempel også overvejes, hvis patienten har et svært forløb, livskvaliteten er påvirket, eller hvis arbejdssituationen er uholdbar
• Operationen foretages artroskopisk, hvor ledkapslen løsnes, og skulderen bevæges igennem
• Efter operationen startes intensiv bevægetræning vejledt af fysioterapeut
• Prognosen efter operation er god, da flertallet af patienterne er smertefrie efter 3 måneder. Bevægeligheden bedres gradvist
• Operationen forkorter sygdomsforløbet, men slutresultatet er det samme som ved konservativ behandling

Forebyggende behandling

• Tilstanden kan ikke forebygges

Henvisning

• Henvisning ved tvivl om diagnosen
• Henvisning hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af ikke-kirurgisk behandling efter 6 måneder

Opfølgning

• Tilstanden kræver ikke systematisk opfølgning, men opfølgning efter behov
• Patienter med tungere, specielt manuelt arbejde, kan have behov for sygemelding over længere tid, indtil det meste af funktionen i skulderleddet er kommet tilbage
• Overførsel til andet erhverv er sjældent nødvendigt pga den generelt gode prognose

Hvad bør man kontrollere

• Kontrol efter behov

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Frossen skulder er vanligvis selvlimiterende sygdom, som varer cirka 1-3 år. I nogle tilfælde tager det længere tid, og ikke alle opnår normal bevægelighed
• Frossen skulder opdeles i 3 stadier:
  • Indfrysningsstadiet: Varighed 2-9 måneder. Patienterne har gradvist indsættende kraftige smerter, som påvirker dagligdagsaktiviteter og søvn. Gradvist indsætter stivhed i skulderleddet
  • Frossen stadiet: Varighed 4-12 måneder. Smerterne er aftaget, men bevægeligheden i skulderleddet er stadig meget nedsat
  • Optøningsstadiet: Varighed måneder til år. Gradvist genvindes bevægeligheden i skulderleddet

Prognose

• Prognosen er generelt god med remission efter 1-3 år. Alle kan dog ikke forvente komplet remission, og for nogle varer sygdommen længere
• Særligt dårligt regulerede diabetikere har en dårligere prognose

Baggrundsoplysninger

Definition

• Smertefuld tilstand med stivhed i skulderleddet på baggrund af inflammation og fortykkelse af ledkapslen

Forekomst

• Det er anslået at ca. 2 % af en befolkning udvikler frossen skulder på et tidspunkt i livet
• Hyppigst i alderen 40-60 år
• 70 % er kvinder
• 20 % af patienterne får frossen skulder på modsatte skulder på et senere tidspunkt

Ætiologi og patogenese

• Ætiologien er ukendt
• Primær idiopatisk frossen skulder er hyppigst
• Sekundær frossen skulder på baggrund af mindre traume

Disponerende faktorer

• Diabetes
• Stofskiftelidelser
• Specifikke vævstyper
• Arvelig disposition
• Hypercholesterolæmi
• Dupuytrens kontraktur

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• Det normale godartede forløb
• Bevægelse indenfor smertefrit område
• Ingen fysioterapi før smerterne er væk
• Information om at behandlingsmodaliteter afhænger af patientens situation og behandlingseffekten af konservativ behandling

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Skulderkapsulit
• Kortisoninjektion

Animation

• Frossen skulder

Illustrationer

Billeder

• Skulder, rtg. normalbillede

Plancher eller tegninger

• Skulderled skelet, tegning