Lægemidler og alkohol

Basisoplysninger

Baggrund

• Der er begrænset viden om betydningen af interaktioner mellem alkohol og lægemidler
• Interaktionerne kan ytre sig som uønskede bivirkninger, øget alkoholrus eller terapisvigt og kan i værste fald have meget alvorlige konsekvenser
• Risikoen for interaktioner reduceres, hvis man vælger medikament omhyggeligt, og patienten er informeret

Alkohol

• Alkohol (ethanol) er et relativt lille molekyle, som efter indtag og absorption hurtigt fordeles i vandfasen intra- og ekstracellulært
• Ved en alkoholkoncentration i blodet på 1 promille er koncentrationen i kroppens vandfaser i underkanten af 30 millimol per liter, mens koncentrationen af de fleste medikamenter almindeligvis vil være i det mikromolare eller nanomolare område, dvs. mindst 1.000 gange lavere
• Alkohol har komplekse virkningsmekanismer, som kan ændre virkningen og omsætningen af mange lægemidler
• To vigtige interaktionssteder er centralnervesystemet og leveren

I centralnervesystemet

• Alkohol vil i koncentrationer fra 0,5 promille og højere særligt påvirke de alkoholfølsomme receptorsystemer N-metyl-D-aspartat (NMDA)- og GABA-, serotonin-3-, nikotinacetylkolin-, opioid- og dopaminreceptorerne
• Medikamenter, som virker via de samme receptorer, eller som kan få sine virkninger ændret som følge af aktivitet i disse receptorsystemer, kan derfor interagere med alkohol (farmakodynamiske interaktioner)
• Dette gælder de fleste medikamenter som er aktive i centralnervesystemet
• Farmakodynamiske interaktioner kan også finde sted uden for centralnervesystemet, f.eks. i:
  • mucosa i gastrointestinalkanalen (med acetylsalisylsyre og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, NSAID)
  • karsystemet (med f.eks. blodtrykssænkende lægemidler)

I leveren

• Alkohol vil omsættes til acetaldehyd ved cytosolenzymet alkoholdehydrogenase og i en vis udstrækning ved de mikrosomale cytokrom P-450-enzymer (CYP-enzymerne) særligt CYP 2E1
• Acetaldehyd vil metaboliseres videre til acetat ved hjælp af et mitokondrielt acetaldehyddehydrogenase
• Medikamenter, som omsættes via CYP-systemer, kan få ændret omsætningshastighed
• Medikamenter, som sænker acetaldehyddehydrogenasekapaciteten, som f.eks. disulfiram gør, kan give ophav til alkohol-disulfiram-lignende reaktioner (farmakokinetiske interaktioner)

Interaktioner

• Hovedreglen for interaktioner er, at når alkohol er til stede i organismen sammen med medikamenter, så vil lægemiddelvirkningerne og bivirkningerne såvel som rusvirkninger forstærkes samt eventuel give forsinket omsætning af lægemidler i leveren
• Hvis alkohol tidligere har været til stede i organismen jævnligt, men ikke nødvendigvis dagligt, gennem måneder og år, kan der foreligge adaptationer, som reducerer lægemiddelvirkningen pga. nedsat effekt på virkningsstedet (nedregulerede receptorer, G-proteiner og intracellulære signalvejer) og/eller øget medikamentomsætning (enzyminduktion) i leveren

Hvilke lægemidler?

Når alkohol er til stede i organismen

• Effekten af anæstetika, antidepressiva, antiepileptika, antihistaminer (centralnervøst aktive), antiparkinsonmidler, antipsykotika, benzodiazepiner, midler mod ADHD og andre sedativa/hypnotika, centralt virkende muskelrelakserende midler, stærke analgetika (opioider) og andre centralnervøst aktive medikamenter forstærkes, hvilket er den måske vigtigste alkohol-lægemiddel-interaktion. Alle disse lægemidler vil også øge risikoen for kraftigere alkoholrus
• Antipsykotika
  • Mulighed for udløsning af ekstrapyramidale bivirkninger
• Antiinflammatoriske midler, særligt acetylsalisylsyre, NSAID og antikoagulationsmidler
  • Øget blødningsrisiko. Derfor bør man være forsigtig med alkoholindtag i forbindelse med behandlingen
• Antihypertensiva, nitrater, andre medikamenter med virkning på blodtrykket
  • Øget risiko for ortostatisk hypotension.
• Disulfiram, metronidazol og ketoconazol
  • Disulfiram - virkningen holder mindst 14 dage efter sidste dosis, hvor selv meget små mængder alkohol som f.eks. i mad kan give kvalme og opkast
  • Metronidazol - alkohol kombinationen kan give de samme symptomer som ved disulfiram. Derfor bør man ikke drikke alkohol i forbindelse med metronidazol-behandling og tre dage efter
  • Ketoconazol-alkohol kombinationen kan give ansigtsrødme, udslæt, perifert ødem, kvalme og hovedpine. Alle symptomer forsvinder helt i løbet af nogle få timer
  • Mekanismen er uklar
• Ud over dette finder man i litteraturen et stort antal alkoholfremkaldte interaktioner, som er forekommet hos nogle patienter, der har brugt en række forskellige lægemidler ud over dem nævnt ovenfor

Interaktionsmuligheder knyttet til tidligere, men aktuelt afsluttet, overforbrug af alkohol

• Anæstetika, antiepileptika, benzodiazepiner og andre sedativa/hypnotika
  • Reduceret klinisk effekt og mulighed for begrænset terapeutisk bredde
  • Det er vigtigt at være klar over, at tilsvarende tolerance for alvorlige bivirkninger f.eks. respirationsdepression nødvendigvis ikke altid vil foreligge, og den terapeutiske bredde bliver da mindre
  • En vigtig senvirkning efter tidligere overforbrug og afhængighed af alkohol er, at dele af centralnervesystemet kan være "sensibiliseret" på en måde som gør, at f.eks. benzodiazepiner og opiater kan "genopvække" den gamle trang til alkohol
• Isoniazid, paracetamol
  • Mulighed for øget toksisk effekt pga. øget produktion af toksisk metabolit. Derfor rådes til forsigtighed med alkoholindtag

Hvad ved vi ikke?

• Vi savner systematiske studier af hyppigheden af interaktioner mellem lægemidler og alkohol
• Meget viden er baseret på klinisk erfaring med få patienter ofte uden målinger af alkohol- og lægemiddelkoncentrationer og -doser
• Kontrollerede studier
  • En del kontrollerede studier er foretaget - til dels randomiserede
  • Det drejer sig dog udelukkende om korttidsstudier med enkeltindtag af såvel alkohol som medikament, og målet har særligt været psykomotoriske effekter
  • Af etiske årsager har sådanne undersøgelser som regel været lavdosisforsøg
• Individuelle variationer
  • I flere sådanne kontrollerede studier har man set individuelle variationer af interaktionseffekterne, både når det gælder farmakokinetik og farmakodynamik
  • Det er holdepunkter for, at både inter- og intrapersonvariabilitet kan have betydning for, om en given person skal opleve en alkohol-lægemiddel-interaktion f.eks.:
    • Alder
    • Receptorsubtyper
    • Metabolismemønstre
    • CYP-profil
    • Genetiske varianter af alkoholdehydrogenase
    • Grad af ventrikeltømning
    • Måltidsrelationer m.m.
• Det kan tænkes, at der findes vigtige alkohol-lægemiddel-interaktioner, som hidtil ikke er registrerede og som kun opfattes som rene medikamentbivirkninger

Praktiske konsekvenser

• Ved udskrivning af et lægemiddel til en patient kan man have behov for at vide:
  • Har patienten tidligere været storforbruger af alkohol?
  • Har patienten tidligere oplevet en lægemiddel-alkohol-interaktion?
  • Hvilket omfang har patientens alkoholforbrug aktuelt?
  • Hvor vigtigt er det for patienten at forbruge alkohol i nærmeste fremtid?
• Kortvarig behandlingskur
  • Drejer det sig som at gennemføre en relativt kortvarig behandlingskur og patientens svar på spørgsmålene giver grund til at tro, at alkoholfrihed over en periode har ringe betydning for vedkommende, kan det være praktisk at foreslå alkoholabstinens
  • De fleste patienter vil formodentlig opfatte det som lægelig omhyggelighed, og man vil være på den sikre siden med tanke på sjældne interaktionsmuligheder
• Langvarig behandling
  • Ved mere langvarig behandling, og når man er mere usikker på, om patienten vil kunne praktisere alkoholafholdenhed, bør man vælge medikamenter med lille interaktionsrisiko (fx kun mildt sederende antidepressiva og antihistaminer) og ellers give nødvendig information
• Tidligere overorbrug
  • Hos patienter med tidligere overforbrug af alkohol bør man helt undgå at udskrive opioider, benzodiazepiner og lignende sedativar/hypnotika

Yderligere information

• National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism har på sin hjemmeside en artikel om Harmful Inteactons, og man kan hente publikantion Alcohol and Medication Interactions som pdf-fil

Patientinformation

Råd

• Skal patienten behandles over længere tid med lægemidler, som er angivet ovenfor, bør alkohol helst undgås eller i hvert fald bruges med stor forsigtighed
• Dette råd vil også omfatte andre medikamenter, som virker på centralnervesystemet (f.eks. midler mod Alzheimers sygdom), eller som er kardilaterende (f.eks. sildenafil)
• Medikamenter med potentiale for en disulfiram-lignende reaktion falder også i denne gruppe
• Indtag af en genstand (en flaske øl, et glas vin, 3 cl stærk spiritus) giver sjældent alkoholkoncentrationer i blodet højere end 0,3 promille, og alkoholkoncentrationen vil ikke stige over dette, hvis der går to timer mellem hver gang, man indtager en genstand
• Der er rapporteret meget få væsentlige interaktioner med alkohol ved så lave alkoholniveauer
• Opioider (inkluderet kodein) og barbiturater kan dog fremkalde alvorlige interaktioner også ved lave alkoholkoncentrationer

Skriftlig patientinformation

• Lægemidler og alkohol