Udredning af smerter i almen praksis

Introduktion

• På sygehuse og hos speciallæger bruges ICD-10, men ICD-11 forventes implementeret inden for overskuelig fremtid
• Nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen tager allerede ICD-11's kategorier for kroniske smerter i betragtning¹. Mennesker med smerter kan profitere af præcise smerteklassifikationer, og samarbejdet mellem sektorer kan styrkes gennem en fælles tilgang til smertediagnostik og terminologi
• Nedenfor følger en gennemgang af principperne for klassifikation og terminologi i forbindelse med udredning og behandling af patienter med smerter

Hvad er smerter - smertedefinition

• ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med, eller lignende den forbundet med, aktuel eller potentiel vævsskade” (International Association for the Study og Pain, IASP)²

Definitionen inkluderer

• Sensoriske-diskriminative aspekter relateret til lokalisering, intensitet og varighed af pågående nociception. Emotionelle aspekter relateret til oplevet frygt, angst og ubehag kognitivt-evaluerende aspekter relateret til tanker og mental konsekvensanalyse ifm den oplevede nociception og smerte
• Implicit udmøntes summen af den oplevede smerte i varierende grad i en beskyttende kropslig og verbal adfærd, hvilket understreger, hvordan smerte kan påvirke en persons handlinger og reaktioner
• IASP har følgende supplerende noter til smertedefinitionen:
  • Smerte er altid en personlig oplevelse, der påvirkes i varierende grad af biologiske, psykologiske og sociale faktorer
  • Smerte og nociception er forskellige fænomener. Smerte kan ikke alene udledes fra aktivitet i sensoriske neuroner
  • Gennem livserfaringer lærer individer at konceptualisere begrebet ”smerte”
  • Når en person fortæller, at vedkommende har smerte, skal dette respekteres
  • Smerte har normalt en funktion, der hjælper kroppen med at tilpasse sig eller reagere på noget, men kan også have negative virkninger på fysisk funktion, samt det sociale og psykologiske velbefindende
  • Verbal beskrivelse er kun én af flere adfærdsmæssige måder at udtrykke smerte på; manglende evne til at kommunikere udelukker ikke muligheden for oplevelse af smerte

Akutte og kroniske smerter

• Akutte smerter er defineret som nyopståede smerter, der varer i mindre end tre måneder (bør ikke forveksles med recidiverende eller fluktuerende smerter, som har stået på i måneder eller år)
• Kroniske smerter er defineret som smerter der varer ved eller recidiverer i mere end tre måneder
  • Tidligere var kroniske smerter defineret som smerter, der varede ved ud over normal helingstid³. Imidlertid giver begrebet ”normal helingstid” ikke altid mening eller kan altid verificeres i forbindelse med flere langvarige smertetilstande
  • Udtrykket ”langvarige smerter” er mindre stigmatiserende end ”kroniske” i kommunikationen med patienten

Primære og sekundære smertetilstande

• I ICD-11 skelnes mellem kroniske primære og sekundære smertesyndromer³
  • Ved primære smerter anses smerten for at være sygdommen i sig selv
  • Sekundære smertesyndromer er forbundet med andre sygdomme som er den underliggende årsag, hvor smerten initialt betragtes som symptom på patologien (Fig 1).
• Differentialdiagnostik mellem primære og sekundære smerter kan være en udfordring (illustreret ved de tværgående pile i Figur 1). Definitionen af den nye diagnose af kroniske primære smerter er tilsigtet at være neutral med hensyn til ætiologi; specifikt sigter den på at undgå den forældede dikotomi mellem "fysisk" versus "psykologisk", samt ekskluderende termer, der definerer noget ud fra, hvad der er fraværende, som eksempelvis "uspecifik”

Forekomst

• Forekomsten af kroniske primære smerter er ukendt, men vurderes at være 1-6% ⁴ og forekomsten af sekundære smerter 94-99%. Det bør understreges at hovedpinesygdomme ikke medtages her, da de ikke entydigt efterlever IASP-kriterierne for at være primære smerter³. Jævnfør referenceprogrammet for diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme er 97% af hovedpinerne primære og kun 3% sekundære ⁵
• Denne diagnostiske sondring kan dog være problematisk, bl.a. illustreret i WHO-guideline om 'primære kroniske lændesmerter'⁶. Hvor alle patienter med uspecifikke lænderygsmerter kategoriseres som 'primære smerter', selvom der er inkluderet patienter med refererede smerter, smertefuld radikulopati samt postoperative smerter, som oplagt hører under gruppen sekundære smerter

Kriterier for primære kroniske smerter: 

1. Smerter der varer ved eller recidiverer i mere end 3 måneder
2. Smerter der er forbundet med betydelig følelsesmæssig belastning – f.eks. angst, vrede, frustration eller deprimeret sindstilstand og/eller betydelig forstyrrelse af daglige aktiviteter og deltagelse i sociale roller
3. Smerter og symptomer der ikke bedre kan forklares af en anden diagnose

Kriterier for sekundære kroniske smerter:⁷

1. Smerter der varer ved eller recidiverer i mere end 3 måneder
2. Smerter der er relateret til underliggende sygdom – f.eks. cancer, operation/traume, neuropati, visceral eller muskuloskeletal årsag
3. Smerterne er en heterogen gruppe af smertetilstande, hvor smerten kan tilskrives vedvarende lokal eller systemisk nociceptiv/inflammatorisk aktivitet. Også inkluderet er strukturelle muskuloskeletale ændringer samt sygdomme i nervesystemet, som er årsag til muskuloskeletale problemer. Smerterne kan være spontane eller bevægelsesinducerede

Figur 1. Klassifikation af kroniske smerter, ICD-11

Klinisk udredning

Udredning af en patient med smerter kan indeholde:

• En indledende klinisk smertediagnose f.eks. rygsmerter, spændingshovedpine eller ledsmerter
• Eventuelle bi-diagnoser f.eks. urogenitale lidelser, gastrointestinale lidelser, psykologiske lidelser

Der kan også tages stilling til, hvilke(n) smertemekanismer som er dominerende (nociceptive/inflammatoriske, neuropatiske eller nociplastiske) - se definitioner nedenfor. Implicit kan der forekomme kombinationer af de forskellige smertemekanismer – f.eks. i forbindelse med postoperative smerter eller generaliserede smertetilstande.

Udredningen kan inkludere en psykosocial vurdering, hvor der skelnes mellem⁸

1. Simple langvarige eller kroniske ikke-maligne smerter og ingen psykologiske eller sociale problemstillinger
2. Komplekse langvarige eller kroniske ikke-maligne smerter hvor der udover fysiske problemstillinger også er psykologiske og/eller socioøkonomiske problemstillinger, og hvor diagnose og/eller behandling kræver særlig viden og erfaring (fig 2)
3. Opsummeret består den kliniske udredning af en smerteanamnese samt relevante kliniske test og parakliniske undersøgelser. Tabel 1 viser eksempler på de forskellige elementer, der kan indgå i en smerteanamnese.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Figur 2

Smertevurdering i praksis

Tabel 1

Målepunkter - i forbindelse med udredning og vurdering

Nedenstående målepunkter tillader registrering af smertens intensitet og sværhedsgrad, dens tidsmæssige forløb samt psykologiske og sociale faktorer, der har indflydelse på patientens situation og funktionsevne.

• Smertens intensitet
• Smerterelateret distress (påvirkning af patientens mentale velbefindende)
• Smertens påvirkning af daglige aktiviteter (ingen påvirkning, svært ved eller ud af stand til)
• Smertens temporale profil (konstant, episodisk recidiverende, aftagende eller tiltagende over tid)
• Psykologiske og sociale faktorer (eks. udtalt bekymring, frygt, vrede, undgåelsesadfærd)

Registrering af målepunkterne kan angives med verbal rangskala, VRS; visuel analog skala (VAS) eller numerisk rangskala (NRS).

• Lette smerter eller distress (NRS: 1-3; VAS < 31 mm)
• Moderate smerter eller distress (NRS: 4-6; VAS: 31-54 mm)
• Svære smerter eller distress (NRS: 7-10; VAS: 55-100 mm)
• Samme graduering kan registrere indvirkning på daglige aktiviteter (ICF)

Smertetermer og definitioner^8,9

 Nociceptive smerter:

• Smerte, der opstår fra faktisk eller truet skade på ikke-neuralt væv, og skyldes aktivering af nociceptorer
• Bruges til at beskrive smerte, der opstår med et normalt fungerende somatosensorisk nervesystem f.eks. i forbindelse med reumatologiske led- og bindevævssygdomme

Neuropatiske smerter: 

• Smerte forårsaget af en læsion eller sygdom i det somatosensoriske nervesystem, dvs. i de perifere nerver eller i de centrale systemer der transmitterer information videre fra rygmarven til hjernen
  • I visse tilfælde er der tale om en åbenlys skade f.eks. ved amputation, hvor perifere nerver er overskåret eller ved rygmarvsskade, hvor der foreligger en beskadigelse af ledningsbaner i rygmarven
  • I andre tilfælde er der behov for supplerende undersøgelser f.eks. billeddannende undersøgelser, neurofysiologiske undersøgelser for at dokumentere en skade på det somatosensoriske system
  • Udtrykket "sygdom" anvendes almindeligvis, når den underliggende årsag til læsionen er kendt f.eks. slagtilfælde, vaskulitis, diabetes mellitus, genetisk unormalitet eller nerverodsaffektion
  • Nedsat funktion og sensibilitet i det område der svarer til nervens innervationsområde
  • Områder med øget sensibilitet (hyperalgesi) og smerter som følge af ikke-smertefuld stimulus f.eks. berøring (allodyni)
    • Allodyni eller hyperalgesi ikke alene berettiger brugen af udtrykket "neuropatisk"

Inddeling af neuropatiske smerter

• Nogle sygdomsforekomster, såsom trigeminusneuralgi, er i øjeblikket defineret ud fra deres kliniske præsentation snarere end ved objektive diagnostiske tests
• Andre diagnoser såsom postherpetisk neuralgi er normalt baseret på anamnese
• Ved undersøgelse af neuropatisk smerte er det almindeligt, at diagnostiske tests kan give ufuldstændige eller endda inkonsekvente data
• I sådanne tilfælde kræves klinisk dømmekraft for at reducere mængden af fund hos en patient til én formodet diagnose eller en kortfattet gruppe af diagnoser

Centrale neuropatiske smerter

• Smerte forårsaget af en læsion/ sygdom i det centrale somatosensoriske nervesystem f.eks.:
  • Cerebral apopleksi
  • Multipel sklerose
  • Rygmarvsskade
  • Infektiøse tilstande i CNS

Perifere neuropatiske smerter

• Smerte forårsaget af en læsion eller sygdom i det perifere somatosensoriske nervesystem f.eks.: 
  • Fantom og stumpsmerter
  • Postoperative smerter
  • Postherpetisk neuralgi 
  • Smertefuld radikulopati
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Polyneuropatier

Postoperative/posttraumatiske smerter:

• Smerte, der udvikler sig eller øges i intensitet efter en kirurgisk procedure eller en vævsskade og vedvarer ud over helingsprocessen, dvs. mindst 3-6 måneder efter den udløsende begivenhed
  • Disse smerter forklares med blandede nociceptive/neuropatiske smertemekanismer
  • Smerten skal være lokaliseret til det kirurgiske område eller området med skade
  • Smerten kan være
    • projiceret til området innerveret af en nerve beliggende i dette område
    • refereret til dermatomområdet efter kirurgi/skade på dybt somatiske og viscerale væv
  • Andre årsager til smerte, såsom forudgående smertetilstande eller infektioner eller malignitet osv., skal udelukkes i alle tilfælde af kronisk postoperative/posttraumatiske smerter

Nociplastiske smerter:

• Nociceptive og neuropatiske smertemekanismer er ikke altid dækkende for komplicerede smertetilstande, hvilket har affødt introduktionen af den 3. deskriptor nociplastisk smerte^8,9,10,11,12
  • Nociplastisk smerte er smerte forårsaget af ændret nociception, men uden tegn på aktuel eller truende skade på eller læsioner i det somatosensoriske system
  • Ændret nociception kan forekomme som følge af hæmning af de inhiberende descenderende smertemodulerende systemer og resultere i en generaliseret hyperalgesi, dog uden at specifik perifer eller central patofysiologi kan påvises
  • Før udtrykket nociplastisk smerte blev introduceret, blev termer som centraliseret smerte eller central sensitivering anvendt
  • Kliniske tegn kan være varierende smertespredning (fra regionalt til generaliseret) og øget smertefølsomhed
  • Komplekst regionalt smertesyndrom, fibromyalgi, colon irritabile og visse tilfælde af lænderygsmerter er kliniske eksempler på, hvor nociplastiske smertemekanismer kan indgå

Definitioner på somatosensoriske føleforstyrrelser

Somatosensoriske forstyrrelser der primært forekommer i forbindelse med neuropatiske, postoperative/posttraumatiske smerter og kemo- og strålebehandling.

• Allodyni = smerte fremkaldt af stimuli, der normalt ikke fremkalder smerter (berøring, let tryk, varme, kulde)
• Hyperalgesi = øget smerte ved smertefulde stimuli
• Dysæstesi = en ubehagelig føleforstyrrelse (f.eks. prikken), spontan eller fremkaldt
• Paræstesi = en ikke-ubehagelig føleforstyrrelse (f.eks. snurren), spontan eller fremkaldt
• Hypoalgesi = nedsat eller ophævet følsomhed for smertefulde stimuli
• Hyperæstesi = nedsat tærskel og øget respons (allodyni/hyperalgesi)