Geriatrisk udredning

Basisoplysninger

Generelt

Tværfagligt team

• Udredning af geriatriske patienter med multiple problemer bør være baseret på tværfagligt samarbejde¹
• De fleste geriatriske afdelinger er i dag opbygget omkring et sengeafsnit, daghospital og et udgående geriatrisk team
• Den geriatriske afdeling fungerer enten som selvstændig hospitalsafdeling eller som del af en større medicinsk afdeling
• En del geriatriske afdelinger har formaliseret samarbejde med andre specialer omkring fx ældre med hoftefraktur (ortogeriatri), ældre med kræft (onkogeriatri), ældre med demens og ældre med apopleksi^2,3
• Geriatrisk intervention skal ske i et tæt samarbejde mellem hospital, praktiserende læge og hjemmepleje, der også involverer patient og dennes pårørende^4,5,6

Arbejdet i det tværfaglige team

• Tværfagligt samarbejde kræver ikke kun, at flere faggrupper arbejder med samme patient, men også at deltagerne samarbejder og koordinerer deres arbejde for at nå et fælles mål⁷
• Deltagerne skal kunne mødes, mens patient og pårørende er til stede
• Teamet skal have en defineret leder, som har ansvar for, at der bliver udarbejdet en arbejdsplan med:
  • Delmål
  • Fordeling af opgaver og ansvar for de enkelte tiltag
  • Definerede tidsfrister
  • Evaluering

Tiltag

Målsætning for tværfaglig vurdering

• Kortlægge og vurdere:
  • Aktuel og tidligere sygdom - både somatisk og psykiatrisk 
  • Grundig objektiv vurdering
  • Målrettet udredningsprogram under hensyntagen til den ældres helbredsmæssige problemer samt fysiske og psykiske ressourcer
  • Stillingtagen til behandling og behov for opfølgning heraf:
    • Vurdering af funktion - både fysisk-, mentalt- og emotionelt færdighedstab
    • Stillingtagen til behov for træningsmæssige tiltag og primærkommunale hjælpeforanstaltninger

Tjekliste for kortlægning

• ADL-funktion
• Boligforhold
• Ernæringsstatus, vægttab, nedsat appetit
• Syn og hørelse
• Medicinforbrug
• Mental status
• Netværk, sociale forhold, pårørende
• Obstipation
• Smerter
• Sprogfunktion
• Nedsat stemningsleje, ensomhed
• Urininkontinens
• Faldtendens, stabilitet og balance

Formulering af mål og iværksættelse af intervention

• Sikring af korrekte diagnoser
• Behandling af sygdom
• Optræning, bedring af funktionsevne
• Tilpasning af hjælpemidler og bolig
• Sikring af nødvendig hjælp
• Anden støtte som f.eks. tilbud om dagcenter, besøgsven ol.

Medlemmer i det tværfaglige team og deres opgaver

Læge

• Lægens primære arbejdsopgaver:
  • Diagnosticere og vurdere sygdom
  • Sikre, at korrekt behandling sættes i værk evt. med bidrag fra andre specialer
  • Vurdere medicinforbrug og anden samtidig behandling
  • Sikre, at øvrige teammedlemmer bliver involveret

Sygeplejerske

• Sygeplejerens arbejdsopgaver:
  • Kortlægge ressourcer og plejebehov
  • Udarbejde plejeplan
  • Iværksætte og følge op på plejemæssige tiltag
  • Følge op på behandling, inklusiv medicinering og træningstiltag, i samarbejde med de andre teammedlemmer
• Primære observationsområder for sygeplejerske
  • Aktivitet, hvile og søvn
  • Føde- og væskeindtag
  • Gangfunktion
  • Kognitiv funktion
  • Medicinhåndtering
  • Motivation/mestring, behov for støtte 
  • Kontinens (afføring, urin)
  • Personlig hygiejne
  • Psykisk funktion
  • Påklædning
  • Respiration og cirkulation
  • Smerter
  • Sikkerhed
  • Sociale aktiviteter, netværk

Fysioterapeut

• Fysioterapeutens arbejdsopgaver:
  • Vurdere funktionsevne og færdigheder
  • Planlægge og iværksætte (op)træning
  • Vurdere behov for hjælpemidler, tiltag i nærmiljø o.l.
  • Overvåge og vejlede i forhold til rehabiliteringen
• Primære observationsområder for fysioterapeut
  • Balance og koordination
  • Gang- og forflytningsevne
  • Hjælpemidler
  • Kontinens
  • Motivation/mestring, behov for støtte
  • Sikkerhed
  • Smertekontrol

Ergoterapeut

• Ergoterapeutens arbejdsopgaver:
  • Vurdere funktionsevne og færdigheder
  • Planlægge og iværksætte (op)træning
  • Vurdere behov for hjælpemidler, tiltag i nærmiljø o.l.
  • Overvåge og vejlede i forhold til rehabiliteringen
• Primære observationsområder for ergoterapeut
  • Boligændringer
  • Hjælpemidler
  • Husholdning
  • Kognitiv funktion
  • Kommunikation
  • Motivation/mestring, behov for støtte 
  • Personlig hygiejne
  • Påklædning
  • Sikkerhed
  • Spisesituation
  • Toiletsituation
  • Trafiksikkerhed

Andre teammedlemmer

• Ved behov kan andre fagpersoner trækkes ind. Dette kan bl.a. omfatte:
  • Logopæd ved sprog/kommunikationsproblemer og evt. synkeproblemer
  • Diætist ved ernæringsrelaterede problemer
  • Specialister fra andre lægelige specialer
  • Psykolog ved kognitive, psykologiske eller neuropsykologiske problemer
  • Socialrådgiver ved vanskelige socialmedicinske forhold eller problemer vedrørende værgebeskikkelse