Svimmelhed hos ældre

Svimmelhed hos ældre

Basisoplysninger

• Det er essentielt at anerkende svimmelhed som et udbredt problem blandt ældre. Svimmelhed er både en fysisk og psykosocial udfordring for mange ældre, da det påvirker funktionsevne, øger risikoen for fald og medfører frygt for at miste selvstændighed, og dermed nedsat livskvalitet
• Hos ældre kan svimmelhed skyldes underliggende sygdomme, medicinbivirkninger og/eller aldersrelaterede ændringer i det vestibulære, neurologiske eller kardiovaskulære system. Meget ofte er svimmelheden multifaktorielt betinget.
• Svimmelheden hos ældre beskrives ofte som balanceusikkerhed ved transfer og bevægelse desorientering i rummet eller rotation (”det drejer rundt”)

Forekomst

• Blandt personer over 65 år oplever cirka 30 % svimmelhed, men kun en mindre andel søger læge med symptomet
• I almen praksis udgør svimmelhed 1–8 % af konsultationerne, afhængigt af population og opgørelsesmetode. I akut modtagelser udgør henvendelser med svimmelhed cirka 2-3 %
• Prævalensen af svimmelhed stiger med alderen og er hyppigst blandt personer over 80 år¹
• Hos skrøbelige ældre er svimmelhed ofte tæt forbundet med fald, som kan fører til akut hospitalisering og alvorlige komplikationer som fx .hoftebrud¹

Diagnostisk tankegang

• Den diagnostisk tankegang er helt afhængig af, at lægen forstår, hvad patienten mener med svimmelhed. Det kan kræve ganske stor tålmodighed og gentagne spørgsmål
• På baggrund af en grundig anamnese må overvejes, om der foreligger en organspecifik årsag (vestibulær, neurologisk, kardiologisk), eller om svimmelheden er multifaktorielt betinget, som er det hyppigste hos ældre (30-40 %)². Multifaktoriel svimmelhed er ofte en kombination af aldersrelaterede ændringer, medicinbivirkninger, kroniske sygdomme, kognitiv dysfunktion og fysisk funktionstab

Initial vurdering

• Når den ældre henvender sig med svimmelhed, er det vigtigt at skelne mellem akut svimmelhed og kronisk svimmelhed
• Se flowdiagram om vurdering af akut svimmelhed hos ældre. Venligst udlånt af Barbara Rubek Nielsen og Per Dyhr

Akut opstået svimmelhed – vigtige akutte tilstande hos ældre

Ved akut svimmelhed hos ældre bør man hurtigt identificere alvorlige tilstande, hvor tidlig diagnostik og behandling er afgørende:

• Apopleksi (især cerebellar eller hjernestammeinfarkt) – kan debutere med isoleret vertigo uden tydelige neurologiske udfald. Mistanken styrkes ved fund som ataksi, dysartri, nystagmus med central karakter, dobbeltsyn eller kraftnedsættelse. Hurtig neurologisk vurdering og billeddiagnostik er afgørende
• Vestibulær neurit vs. stroke – akut, vedvarende rotatorisk svimmelhed og balancebesvær uden høretab taler for vestibulær neurit, men stroke skal udelukkes først. Test som “HINTS” (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) kan hjælpe, men kræver træning
• Hjertearytmi eller anden kardiel årsag – pludselig indsættende svimmelhed, evt. med synkope, bør give mistanke om arytmi. EKG og vurdering af vitale værdier er centrale
• Ortostatisk kollaps eller hypotension – Kan skyldes alvorlige akutte tilstande som fx ved sepsis, indre blødning eller større væske-/salt-tab. Desuden relevant diagnostisk overvejelse ved skrøbelige ældre med flere sygdomme og polyfarmaci
• Hypoglykæmi – skal overvejes ved insulinbehandling eller perorale antidiabetika. Kan præsentere sig med svimmelhed, uro eller bevidsthedspåvirkning

Akut svimmelhed hos ældre skal altid vurderes med struktureret tilgang (ABCDE, vitalparametre, neurologisk screening). Tidlig kontakt til relevante specialer er vigtig ved tvivl.

Centrale elementer i anamneseoptagelse:

For at kunne lave de rigtige undersøgelser og stille en diagnose, er det helt essentielt med en grundig anamnese. Denne indeholder spørgsmål om debut og forløb, karakter af svimmelheden, associerede symptomer, kroniske sygdomme og ny medicin.

Hyppigste årsager til svimmelhed hos den ældre patient

Blandt ældre personer, der henvender sig i almen praksis med svimmelhed, diagnosticeres 40 % aldrig, og svimmelheden må tilskrives multifaktorielle faktorer; 15% skyldes vestibulære årsager og 15 % kardiovaskulære årsager, inklusiv ortostatisme, og hos den sidste tredjedel findes medicinbivirkninger³

I tilgangen til udredning af svimmelhed hos den ældre patient skal alle mulige underliggende årsager udredes.

Vestibulære årsager

• Benign paroksystisk positionssvimmelhed (BPPV). Den hyppigste af de vestibulære årsager til svimmelhed hos ældre. Incidensen af BPPV er stigende med alderen⁴.  Kortvarige, voldsomme svimmelhedsanfald udløst af hovedbevægelser kan, hvis de forbliver ubehandlede, med tiden føre til en mere konstant balanceusikkerhed og aktivitetsrelateret svimmelhed
• Presbyvestibulopati (PVP) er en aldersrelateret svækkelse af det vestibulære system, som fører til balanceproblemer og øget risiko for fald hos ældre
• Ménières sygdom: forekommer sjældnere hos ældre, karakteriseret ved anfald af længerevarende svimmelhed (timer) med tinnitus og høretab
• Vestibulær neuritis: Typisk med pludselig debut af rotationssvimmelhed uden høretab. Ofte ledsaget af kvalme og opkast

Kardiovaskulære årsager

• Ortostatisk hypotension: Skyldes ofte medicinbivirkninger eller autonom dysfunktion. Ortostatisk svimmelhed kan også være grundet dehydrering
• Arytmier og hjertesygdom: Svimmelhed kan være første symptom på alvorlige rytmeforstyrrelser. Hjerteinsufficiens eller aortastenose kan ligeledes give svimmelhed, som primært forekommer under aktivitet

Neurologiske årsager

• Perifer neuropati: Nedsat sensibilitet eller perifer neuropati findes især hos patienter med diabetes eller alkoholoverforbrug. Perifer neuropati giver ikke i sig selv svimmelhed, men den ophævede følesans i fødderne kan bidrage til fornemmelsen af svimmelhed og balanceusikkerhed
• Uerkendt Parkinson eller autonom dysfunktion af anden årsag
• Senfølger efter strategiske infarkter i Cerebellum eller hjernestamme, cerebral småkarssygdome (c-SVD)

Andre årsager

• Polyfarmaci: En hyppig bivirkning til medicin er svimmelhed. Vær især opmærksom på antihypertensiva, diuretika, antikolinergika, opioider og sedativa og kombinationen af disse
• Anæmi: Anæmi kan forårsage træthed og svimmelhed
• Psykogene årsager: Angst og depression kan medføre subjektiv svimmelhed. Hos ældre med kognitiv dysfunktion bliver uspecifikt ubehag ofte beskrevet som svimmelhed
• PPPD (Perstistent Perceptual Postural Dizziness), en balance forstyrrelse karakteriseret ved vedvarende svimmelhed, forværring ved visuelle stimuli, ofte med anamnese med udløsende begivenhed. PPPD bør ikke ses som en udelukkelsesdiagnose, men anerkendes som en hyppig, karakteristisk og behandlingsbar årsag til kronisk svimmelhed
• PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness) er en funktionel balancesygdom karakteriseret ved vedvarende svimmelhed og balanceusikkerhed, ofte forværret af visuelle stimuli og bevægelse. Tilstanden opstår hyppigt efter en udløsende begivenhed, som fx vestibulær neuritis, BPPV, migræne eller stressbelastning. PPPD bør ikke opfattes som en udelukkelsesdiagnose, men diagnosticeres ud fra positive kliniske kriterier. Tilstanden er vigtig at kende, da den er behandlingsbar med vestibulærtræning og psykoedukation. Antidepressiv behandling er blevet foreslået som virkningsfuld, men der mangler evidens på dette⁵

Hvorfor henvender patienten sig?

• Patientens eller de pårørendes bekymring for fald og funktionstab
• Akut forværring, der medfører frygt for alvorlig sygdom
• Gentagne episoder eller vedvarende symptomer der påvirker livskvalitet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Årsager til kronisk svimmelhed hos ældre er mange. Ofte er der flere samtidige årsager, derfor skal patienten udredes bredt. Vigtigst er initialt at udelukke akutte årsager.

Sygehistorie

Centrale elementer

• Grundig beskrivelse af svimmelhedens karakter og forløb
• Medicinhistorik med fokus på nytilkomne præparater og bivirkninger
• Tidligere faldepisoder, herunder traumer og konsekvenser
• Kroniske sygdomme som diabetes, hypertension, KOL, hjertesygdom
• Vurdering af patientens ADL-funktion og netværksstøtte

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vitalparametre: Puls, blodtryk (inkl. ortostatisk måling), saturation
• Neurologisk undersøgelse: Gangfunktion, Rombergs test, finger-næseprøve, sensibilitet
• Undersøgelse af øjne: Nystagmus, blikparese, syn
• Vestibulær undersøgelse: Dix-Hallpike
• Hjertestetoskopi: Tegn på arytmier, mislyde eller inkompensation

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ortostatisk blodtryksmåling
• Dix-Hallpike; test for BPPV
• Blodprøver: Hæmoglobin, elektrolytter, kreatinin, glukose, TSH, CRP
• EKG
• Medicingennemgang

Polyfarmaci er en væsentlig årsag til svimmelhed hos ældre. En systematisk gennemgang af patientens medicinliste er essentiel for at identificere potentielle årsager til svimmelhed. Dette kan omfatte at vurdere nødvendigheden af hvert præparat, identificere mulige interaktioner og overveje seponering af unødvendige lægemidler.

Medikamenter som hyppigt giver svimmelhed hos ældre

• Antihypertensiva: Diuretika, ACE-hæmmere, betablokkere
• Psykofarmaka: Benzodiazepiner, antipsykotika, SSRI/SNRI
• Antikolinergika, TCA, phenergan, spasmolytika
• Opioider og analgetika: Særligt i kombination med andre sedativa
• Antiarytmika og nitrater

Andre undersøgelser der kan udføres i faldklinik

• R-test eller Holter ved mistanke om arytmi
• Vippelejetest
• Udvidede vestibulære undersøgelser
• MR eller CT af cerebrum ved neurologiske udfald
• Biothesimetri
• GDS, MMSE
• Vurdering ved fysioterapeut

Tiltag og råd

Henvisninger

Ved overbevisende monosymptomatisk anamnese til svimmelhed overvej henvisning til:

• Øre-næse-hals-læge ved mistanke om vestibulær årsag
• Kardiolog ved mistanke om hjertearytmi
• Neurolog ved mistanke om neurologisk sygdom

Dog kræver svimmelhed hos ældre ofte et tværfagligt samarbejde. Faldklinikker, som består af specialister inden for geriatri, fysioterapi, ergoterapi og sygepleje, kan tilbyde en helhedsorienteret tilgang til udredning og behandling.

Indlæggelser

• Ved akutte neurologiske udfald eller vedvarende lavt blodtryk
• Ved alvorlige eller gentagne fald indenfor en kort periode
• Ved funktionstab, der ikke kan udredes ambulant

Råd

• Giv patienten strategier til at minimere risikoen for ortostatisk svimmelhed, fx langsom stillingsændring og sufficient væskeindtag
• Indtag af alkohol kan forværre ortostatisme
• For patienter med svimmelhed, især ældre, er træning en vigtig del af behandlingen. Vestibulær træning, som fokuserer på at stimulere balanceorganet i det indre øre, kan være gavnlig for at reducere svimmelhed. Fysioterapeuter kan tilbyde øvelser til styrkelse af balance og koordination. For eksempel kan balancetræning omfatte enkelte øvelser som at stå på ét ben eller gå på en linje
• Patienter skal anbefales at være fysisk aktive for at vedligeholde muskelstyrke. Hjemmeøvelser er effektive, når de kombineres med professionel vejledning
• Kontakt til kommunen med henblik på gennemgang af patientens hjem med fokus på faldforebyggelse
• Gode sko, Briller uden overgang
• Kalk og D-vitamin, vurdering af behov for udredning og behandling af osteoporose

Link til vejledninger

• DSAM Klinisk vejledning om afmedicinering, (2025)
• DSAM: Den skrøbelige patient (2023)
• DSAM: Svimmelhed (2021)
• NBV DSG fald: Retningslinjer for basal udredning af fald, gangusikkerhed og kronisk svimmelhed hos ældre (2019)
• Sundhedsstyrelsen: Ældres sundhed og trivsel - Ældreprofilen (2023)
• Sundhedsstyrelsen: Forebyggelse af faldulykker hos ældre. Vejledning til kommuner og praksis. København, (2018)
• Age and Aging, World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative, (2022)

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Svimmelhed hos ældre