Dysmenoré

Basisoplysninger

Definition

• Smertefuld menstruation, som skyldes sammentrækninger (kramper) i livmoderen¹ 
• Primær dysmenoré: Organisk årsag kan ikke påvises²
  • Starter hos de fleste 6-12 måneder efter menarken, når ovulationscyklus er etableret
  • Smerterne varer almindeligvis 8-72 timer
• Sekundær dysmenoré: Organisk årsag kan påvises
  • Opstår hos nogle kvinder i 30- eller 40-årsalderen

Forekomst

• Prævalensen blandt unge kvinder, som ikke har født, angives fra 20 til 90 % afhængig af, hvilken målemetode der anvendes 
• 10-15 % af unge med dysmenoré er så smertepåvirkede, at de må sygemeldes fra arbejde eller skole én eller flere dage per måned. Tilstanden er den hyppigste årsag til gentaget fravær fra skolen hos teenagepiger
• En svensk undersøgelse fandt, at 90 % af 19-årige og 67 % af 24-årige kvinder havde dysmenoré. Af de 24-årige angav 10 %, at smerterne hæmmede de daglige aktiviteter

Diagnostisk tankegang

Primær dysmenoré

• Meget hyppig hos unge kvinder
• Organiske forandringer kan ikke påvises

Sekundær dysmenoré

• Hyppigst mellem 30 og 40 år
• Er sekundær til patologiske forhold, ofte endometriose, adenomyose, myomer, cervikalstenose eller tidligere PID

Patogenese

• Primær dysmenoré skyldes hypoksi i myometriet fremkaldt af kraftige uterine kontraktioner. Kontraktionerne og smerter skyldes en lokal dannelse af overvejende vaso- og myometriekontraherende prostaglandiner i endometriet
• Vasopressin spiller antagelig også en rolle ved at øge vasokonstriktion og uterinkontraktioner og medvirker dermed til de hypoksiske iskæmiske smerter
• Forudgående ægløsning er en forudsætning for kraftig dysmenoré
• Sekundær dysmenoré ses hyppigt ved endometriose og især ved adenomyose (endometrioseforandringer lokaliseret i myometriet)
• Intramurale uterine myomer kan medvirke til dysmenoré
• Tilstande, der giver kroniske underlivssmerter, synes forbundet med øget hyppighed af dysmenoré

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kun de færreste kvinder med dysmenoré søger læge³
• Det vigtigste motiv for at søge læge er ønsket om smertelindring og kun sjældent bekymring for alvorlig sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Endometriose
• Adenomyose
• Medikamentmisbrug
• Stofmisbrug
• Kroniske underlivssmerter
• PID

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Dysmenoré, primær

• Menstruationssmerter uden ledsagende patologiske fund
• Forekommer hos over 50 % af alle kvinder, først og fremmest hos unge
• Årsag til smerterne er kontraktioner af uterinmuskulaturen induceret af prostaglandiner produceret i endometriet³
• Symptomerne starter gerne nogle timer før blødningerne og består af:
  • Krampelignende smerter nedadtil i abdomen, lysken, lænderyggen med udstråling ned i lårene
  • Der kan være diarré og ved kraftige smerter også kvalme og opkastninger
  • Hovedpine, irritabilitet, søvnforstyrrelser
• Varer fra nogle timer til et par dage
• Smerterne mest udtalte i starten af blødningen
• God effekt af NSAID hos 80 %

Dysmenoré, sekundær

• Forekommer hyppigst hos kvinder over 30-årsalderen
• Starter flere timer eller dage før blødningerne og bliver ofte bedre ved blødningsstart
• Skyldes organiske forandringer som endometriose, myomer, endometriepolypper, underlivsinfektion og er hyppigere hos spiralbrugere³

Intrauterin spiral

• IUD, særlig kobber-spiral, er en hyppig årsag til sekundær dysmenoré. Smerter ved endometriose og adenomyose behandles dog med højdosis hormonspiral.

Infektion i cervix

• Venerisk infektion: Gonorré, klamydia

Endometriose

• Karakteriseret ved endometrievæv lokaliseret udenfor uterinhulen eller i uterinmuskulaturen (adenomyose)
• Omkring 2 % af alle kvinder får behandlingskrævende endometriose
• Hyppigst hos kvinder i fertil alder, særligt 30-40 år. Der kan være en arvelig disposition
• Ofte symptomløs; dysmenoré kan være eneste symptom. Smerter i perioden mellem ovulation og menstruation er typisk. I denne periode kan nogle kvinder have kollisionssmerter
• Oftest ingen kliniske fund, men i nogle tilfælde kan man palpere ømme områder eller udfyldninger i det lille bækken
• Ofte smerter, når man ved GU skubber cervix ventralt, og der kommer stræk på de sacrouterine ligamenter
• Ved udtalt endometriose kan uterus være fikseret
• Klinisk følbare ovariecyster kan være endometriose ("chokoladecyster")
• Laparoskopi eller laparotomi med biopteringer er nødvendig for at kunne bekræfte diagnosen
• Adenomyose kan vanskeligt erkendes ved objektiv undersøgelse
• I erfarne hænder kan adenomyose mistænkes ved ultralydsskanning

Adhærencer i det lille bækken

• Tidligere infektion, endometriose eller operation i det lille bækken kan give sammenvoksninger, som kan disponere til recidiverende mavesmerter og dysmenoré

Myoma uteri

• Er den hyppigste svulst i det lille bækken. Forekomsten øges med alderen
• Giver almindeligvis ikke symptomer og opdages gerne tilfældigt. De hyppigste symptomer er menoragi, metroragi, tryksymptomer, vandladningsbesvær og afføringsvanskeligheder, men kan også give dysmenoré
• Ved palpation føles evt. en eller flere velafgrænsede myomer på overfladen af uterus, i andre tilfælde en diffust forstørret, uregelmæssig uterus
• Diagnosen stilles ved klinisk undersøgelse og kan bekræftes ved ultralyd

Stenoser i cervix

• Kan optræde efter operative indgreb som konisering eller instrumentering af uterus ved fx kirurgisk abort

Sygehistorie

Centrale elementer

Grad af dysmenoré?

• Stærke smerter er forbundet med langvarige blødninger. Måske optræder tidlig menarke, rygning, overvægt og alkoholmisbrug hyppigere hos kvinder, der henvender sig med dysmenoré, men en kausal sammenhæng er ikke dokumenteret

Hvornår debuterede dysmenoréen?

• Primær - inden for de første år efter menarke
• Sekundær - efter år med relativt smertefrie menstruationer

Hvornår i cyklus opstår smerterne?

• Primær - lige før eller ved blødningsstart og varer i timer til dage (8-72 timer)
• Sekundær - starter gerne tidligere i cyklus og bedres ved blødningsstart

Tidligere underlivssygdom?

• Infektionssygdomme og operationer øget risikoen for adhærencer

Spiral?

• Kobberspiral kan forværre dysmenoré

Ledsagesymptomer?

• Dyspareuni før menstruation, rektal smerte ved afføring, evt. tenesmi rectalis og lændesmerter giver mistanke om endometriose
• Smerter i lårene, hovedpine, diarré, kvalme og opkastninger kan også foreligge ved udtalte tilfælde af både primær og sekundær endometriose
• Afhængig af underliggende årsag kan der foreligge dyspareuni, menorragi, intermenstruelle blødninger, postcoital blødning
• Infertilitet ved sekundær dysmenoré

Psykiske gener?

• Stress, depression, angst og forstyrrelser i det sociale netværk øger incidensen af dysmenoré¹
• De fleste kvinder med dysmenoré har ikke specielle psykiske problemer

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Indiceret hos kvinder med sekundær dysmenoré

Specielt

Gynækologisk undersøgelse

• Er ikke nødvendig hos unge med intakt hymen og en typisk sygehistorie, som tyder på primær dysmenoré
• Ved den gynækologiske undersøgelse
  • undersøges for dislokationsømhed af uterus
  • palper efter ømhed og udfyldninger i det lille bækken samt størrelse, form og lejring af uterus
  • blålig tumor i fossa posterior eller på portio kan være endometrioseforandringer
  • ømme knuder i fossa Douglasi, udfyldninger i adneksae og en retroverteret uterus giver mistanke om endometriose
• Ved afvigende fund ved gynækologisk undersøgelse skal videre udredning overvejes

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Almindeligvis ikke behov for yderligere undersøgelser
• Podning?
  • Vurderes individuelt på baggrund af anamnese og GU
  • Klamydia, gonokokker - ved begrundet mistanke
• Ingen indikation for cevixcytologi

Andre undersøgelser

• Ultralyd, evt. CT eller MR af bækkenorgan
  • Ved mistanke om underliggende patologi eller ved dårlig respons på behandling
  • Ultralyd kan påvise ovariecyster og endometriomer⁴ og avancerede stadier af endometriose
• MR
  • Har begrænset evne til at afsløre endometriose
• Laparoskopi med biopsi
  • Er i de fleste tilfælde nødvendig for at diagnosticere endometriose

Tiltag og råd

Henvisninger

• Henvis til gynækolog
  • Ved mistanke om patologi i det lille bækken
  • Ved intraktabel primær dysmenoré
  • Ved behov for laparoskopi for at udelukke sekundære årsager

Indlæggelser

• Som regel ikke aktuelt. Kun hvis undersøgelse, evt. behandling, kræver narkose

Behandling

Primær dysmenoré

• Gynækologisk undersøgelse og information er ofte nok, og de fleste patienter kan klare sig med håndkøbsanalgetika (paracetamol virker mindre godt end NSAID)⁵
• Førstevalgsbehandling er NSAID i tilstrækkelig dosering
• Blokering af ægløsningen med p-piller, evt. kontinuerlige p-piller⁶
• Der er også effekt af ren gestagenprævention (minipiller)
• Primær dysmenoré kan behandles med hormonspiral, dog er effekten af de små spiraler (Kyleena, Jaydess) mindre end de store (Mirena, Levosert)
• Kun hvis dette ikke er tilstrækkeligt, kan der henvises til gynækolog
• Spontan bedring
  • Tilstanden bedrer sig som regel i 20-årsalderen og efter første barns fødsel¹
• NSAID
  • Har god effekt hos 80 % og er førstevalg, hvis præparatet tåles
  • NSAID hæmmer prostglandinerne i uterus, mindsker de smertefulde kontraktioner og har effekt både på smerter og blødningsmængde
  • Medikamentet skal tages, så snart symptomerne begynder - kan evt. tages profylaktisk ved en helt regelmæssig cyklus
  • Behandlingen gives typisk i 3 dage eller efter behov, fx ibuprofen 400 mg 3 gange dagligt i 3 dage
  • Høj startdosis kan være nyttig
  • Kan anvendes ved dysmenoré sekundært til IUD
  • Der er ikke overbevisende forskel af effekten af de forskellige NSAID præparater
  • Der kan suppleres med paracetamol 1 gram x 3-4, i 3 dage ved stærke smerter
• P-piller
  • Ovulationshæmning hæmmer progesteronproduktionen i sidste fase af cyklus og medfører et tyndt endometrium
  • P-piller har god effekt på både primær og sekundær dysmenoré
  • Forlænget p-pillecyklus ser ud til at kunne reducere dysmenoré yderligere
• Alternativ medicin
  • En lang række alternative medicinske tiltag er forsøgt med sparsom, usikker eller ingen effekt 
    Vitamin B₁ (thiamin) synes dog at have nogen effekt (100 mg daglig i 3 måneder)
    • Fysisk aktivitet synes at mindske graden af dysmenoré, men der er ingen dokumentation for dette 
    • Ved stærk dysmenoré kan flere behandlinger kombineres
  • Varme omslag kan hjælpe 

Sekundær dysmenoré

• Behandling er afhængig af årsag
• Fjern spiralen, hvis den er mulig årsag
• Hormonspiral
  • Reducerer menstruationssmerter 
  • Effekten ved brug af de små hormonspiraler (Jaydess og Kyleena) er usikker
• Nerveablation
  • Er indtil videre ikke en behandling, der anbefales ved dysmenoré           
• Hysterektomi
  • Er en sidste udvej, hvis kvinden ikke har fertilitetsønske
  • Hvis årsagen er adenomyose, er der god effekt af hysterektomi
• Stærkt virkende analgetika kan være indiceret ved adenomyose/endometriose
• Ved medicinmisbrug er dysmenoré en hyppig begrundelse for anmodning af receptpligtig medicin

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna, tegning
• Palpation af livmoder, tegning

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Primær dysmenoré
  • Ufarlig. Mulig at behandle, normalt god effekt af medicinsk behandling
  • Bedres efter fødsel og ofte bedring med alderen

Hvad findes af skriftlig information?

• Menstruationssmerter
• Primær dysmenoré