Menoragi

Basisoplysninger

Definition

• Regelmæssige, men kraftige og evt. langvarige uterinblødninger over flere cykli
• Blødningsmængden per cyklus er så stor, at den påvirker kvindens livskvalitet
• I praksis måles blodtabet ikke, men diagnosen stilles på baggrund af en blødningsanamnese med kraftige og/eller langvarige regelmæssige blødninger > 8 dage
• Kvinden ovulerer og bløder fra et endometrium i sekretionsfase
• I angelsaksisk litteratur anvendes betegnelsen "dysfunctional uterine bleeding" (DUB) for abnorm uterin blødning, som hverken skyldes organisk årsag eller abnorm blødningstendens. Denne betegnelse dækker således både over idiopatisk menoragi og anovulatoriske blødninger

Forekomst

• Kraftige menstruationer er en hyppig årsag til henvendelse til egen læge og gynækolog
• Der findes ikke gode danske tal for prævalensen, men europæiske studier finder, at 5 % af kvinder i alderen 30-49 år årligt søger læge pga. kraftige menstruationer, og at prævalensen i denne aldersgruppe er på 15-20 %
• I den fertile alder øges menstruationsstyrken med alderen

Diagnostisk tankegang¹

• Det normale blodtab ved en menstruation er 30-40 ml per cyklus. Kvinders opfattelse af blødningsmængden er subjektiv, og der er ikke altid sammenhæng mellem kvindens opfattelse af menstruationsstyrke og det faktiske blodtab. Nogle kvinder med normal menstruation opfatter blødningen som kraftig, især hvis de tidligere har haft sparsomme blødninger sekundært til f.eks. p-piller. Andre med betydelige blødninger henvender sig ikke til læge
• I et studie af kvinder med formodet kraftige blødninger, blødte 25 % mindre end 35 ml per cyklus mens 34 % havde blodtab over 80 ml
• Anatomiske årsager: Polypper i uterinkaviteten, myomer eller adenomyose
• Jo kraftigere blødning og jo ældre patient, desto større sandsynlighed for anatomisk årsag
• Endokrinologiske årsager, som medfører anovulation, kan også give kraftige blødninger, som dog typisk er uregelmæssige
• Iatrogene årsager: IUD, antikoagulation, acetylsalicylsyre, steroider
• Øvrigt: Arvelig eller erhvervet øget blødningstendens, infektion, lever- eller nyresygdom

Unge piger

• Tilstande med øget blødningstendens
  • Koagulopatier, f.eks. von Willebrands sygdom - selv om tilstanden er sjælden. Ofte en familiær anamnese og andre tegn på øget blødningstendens
  • Trombocytopeni, trombocytdysfunktion
• Infektion

Kvinder > 30 år

• Myomer eller polypper - kan også forekomme hos yngre kvinder
• Hyppigheden af myomer og polypper øges med alderen og med blødningsstyrken
• Kobberspiral
• Endokrine sygdomme
• Alvorlig lever- eller nyresygdom
• Endometriecancer giver oftest uregelmæssige blødninger af varierende mængde. Meget sjælden < 40 år

Hvorfor henvender patienten sig?

• På baggrund af generende symptomer
• Bekymring for alvorlig sygdom
• Træthed pga. jernmangelanæmi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Myoma uteri

• Den hyppigste svulst i det lille bækken. Myomer kan påvises hos op til 20 % af præmenopausale kvinder afhængig af diagnostisk metode. Hyppigheden øges med stigende alder. Efter menopausen aftager myomer i størrelse 
• Giver symptomer afhængigt af lokalisation og størrelse, opdages ofte tilfældigt. De hyppigste symptomer er menoragi, pletblødninger, tryksymptomer og vandladningsbesvær
• Ved palpation føles en eller flere velafgrænsede tumorer på overfladen af uterus eller en diffust forstørret, evt. uregelmæssig uterus
• Mindre fibromer og intrakavitære fibromer kan ikke erkendes ved almindelig gynækologisk undersøgelse
• Diagnosen stilles/bekræftes ved ultralyd, vandskanning eller hysteroskopi

Endometriepolyp

• Hyppigst hos kvinder i 40'erne og efter menopausen, men kan ses i alle aldre. Oftest benigne. Alder og overvægt øger risikoen for malignitet
• Typisk symptom er pletblødning, ofte i forbindelse med fysisk aktivitet, men polypper kan også give menoragi

Adenomyose

• Kraftige, smertefulde blødninger og en øm, forstørret uterus kan tyde på adenomyose
• Histologisk ses øer af endometrieceller i myometriet
• Forandringer kan ofte visualiseres ved UL eller MR

Intrauterin spiral

• Kobber-IUD giver ofte kraftigere blødninger
• Menoragi kan debutere eller forværres efter indsættelse af spiral

Hyperthyreose

• Giver oftest oligomenorre eller amenorre

Hypothyreose

• Kan give menoragi og metroragi
• Prævalens alle aldersgrupper ca. 2 %, > 90 % er kvinder
• Typiske symptomer er manglende initiativ, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtstigning (almindeligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab
• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed
• Biokemisk findes typisk høj TSH og lav T4

Generel blødningstendens

• Menoragi fra menarchen 
• Andre tegn på blødningstendens - hudblødninger, næseblødninger. Ofte en anamnese med postpartumblødning
• Nedsat leverfunktion
• Tegn på alvorlig sygdom
• Forandringer i koagulation og hæmolyse

Medikamenter

• Antikoagulantia
• Salicylater

Sygehistorie

Centrale elementer

Blødningsanamnese:

• Læg vægt på tidligere blødningsmønster. Er ændringerne kommet pludseligt eller gradvist?
• Har hun smerter?
• Varighed og interval af blødningerne. Evt. suppleres med blødningsskema. Ved menoragi er cyklus regelmæssig
• Blødningsmængden semikvantiteres
  • Bløder hun gennem bind/tamponer?
  • Hvor ofte skifter hun bind, hvilken type bind bruger hun?
  • Behov for skift om natten?
  • Bløder hun koagler? Store koagler tyder på menoragi
• Er menstruationerne generende?
  • Medfører blødningerne fravær fra arbejdet?
  • Påvirkes den seksuelle aktivitet?
  • I hvilken grad styres livet af de kraftige blødninger?

Spiral?

• Ændringer efter indsættelse af spiral?

Andre sygdomme?

• Stofskiftesygdom?
• Systemsygdom?
• Medicinering?

Tegn til generel blødningstendens?

• Hudblødninger?
• Blødning fra slimhinder?
• Næseblødning?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Inspektion:
  • Generel klinisk undersøgelse - tegn til anden alvorlig sygdom?
  • Tegn til hudblødninger?
  • Tegn til anæmi?

Specielt

• Gynækologisk undersøgelse:
  • Se efter polypper, som stikker ud gennem cervix
  • Føl efter myomer eller en generel forstørrelse og/eller ømhed af uterus
  • Intrakavitære og intrauterine myomer kan ikke føles ved den almindelige gynækologiske undersøgelse
• Ved pludselig kraftig menstruationsblødning tænk på andre årsager:
  • Endometrit, graviditetskomplikationer

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blodprøver
  • Hgb, evt. "rødt blodbillede"
    • To af tre kvinder med menoragi har jernmangelanæmi
    • Nogle kvinder kan opretholde normal hgb trods genuin menoragi
    • Anæmi hos kvinder i fertil alder skyldes i to af tre tilfælde en gynækologisk blødning
  • TSH og evt. T4 på vid indikation, da symptomerne kan være ukarakteristiske
  • Blødnings- og koagulationstid samt trombocytter ved mistanke om generel blødningstendens
• Endometriehistologi er normalt ikke indiceret
• Kan være indiceret i sekundærsektor ved behandlingssvigt eller risikofaktorer for endometriecancer (alder > 40-45, diabetes, tidligere langvarig anovulation, adipositas)
• Cervix-cytologi kun som led i screeningsprogram

Andre undersøgelser

Vaginal ultralydskanning

• Anvendes til påvisning af myomer, deres størrelse og relation til endometriet, påvisning af polypper
• Endometrietykkelsen har som isoleret måling en ringe diagnostisk værdi hos præmenopausale kvinder, men kan rejse mistanke om proces i uterus
• Vandskanning (sonohysteroskopi) og hysteroskopi er mere nøjagtige end transvaginal udtralydskanning ved mistanke om organisk patologi
• Transvaginal ultralyd
  • Sensitivitet 60 % og specificitet 93 % ved intrauterine processer
• Vandskanning
  • Er mere velegnet til at påvise myomer (sensitivitet 87 % og specificitet 92 %) og endometriepolypper (sensitivitet 86 % og specificitet 92 %)

Tiltag og råd

Henvisninger

Henvis til udredning og videre behandling ved

• Mistanke om malignitet
• Kraftige blødninger ledsaget af smerter eller tryksymptomer
• Manglende effekt af primær behandling
• Ved unormale fund ved den gynækologiske undersøgelse, især en fibromatøs forstørret uterus

Råd

• Menoragi fører i de fleste tilfælde til anæmi, sørg derfor for tilstrækkelig jernindtagelse, evt. jerntilskud
• Afgørende for behandlingsvalget er kvindens gener, blødningens styrke, og om kvinden ønsker at bevare fertiliteten
• Jo mere invasiv en behandling der overvejes, jo større sikkerhed skal der være for, at der foreligger en reel menoragi. Påvisning af anæmi styrker diagnosen
• I et studium, hvor medicinsk behandling sammenlignes med endometrieablation, foretrak kvinderne endometrieablation
• Hysterektomi er den ultimative løsning
• En af fem kvinder i UK og en af tre kvinder i USA har fået udført hysterektomi før 60-årsalderen. Halvdelen får fjernet en normal uterus

Medikamentel behandling af menoragi²

• P-piller
  • Kombinations p-piller reducerer både styrken og varigheden af menstruationerne betydeligt, men der foreligger ikke eksakte talangivelser
  • Monofasiske p-piller kan bruges uden pause. Når der kommer pletblødning, holder kvinden pause i 4-7 dage
  • Kan anvendes ved generende menoragi til kvinder over 35 år, idet risici afvejes mod risici ved andre behandlinger
• Hormonspiral
  • Er velegnet i alle aldersgrupper, og giver ca. 80 % reduktion af det månedlige blodtab, hvilket er bedre end p-piller
  • Kan bruges også til unge og til kvinder, der ikke har været gravide
  • Har god effekt på dysmenorre
  • Gestagenet medfører, at endometriet bliver atrofisk
  • Bør overvejes før evt. kirurgisk indgreb ved idiopatisk menoragi
  • Der kan være systemiske gestagenbivirkninger i starten, men disse er forbigående
  • Antagelig kan der være flere initiale blødningskomplikationer ved hormonspiral hos kvinder med menoragi
  • Bør sættes ind i forbindelse med en menstruation, evt. en gestageninduceret afstødning af endometriet
  • I forhold til kirurgisk behandling har gestagenholdig hormonspiral
    • Den samme virkning på livskvalitet, men er mere omkostningseffektiv
• Perorale gestagener
  • Har en effekt, hvis de gives kontinuerligt - er bedst egnet til korttidsbehandling
  • Systemisk kontinuerlig gestagen som implantat har tilsvarende effekt
  • Cyklisk gestagen har ingen effekt ved menoragi
• Tranexamsyre
  
  • Tranexamsyre kan anvendes som symptombehandling og virker typisk et par timer efter, at man har taget tabletten/erne. Målet bør være, at kvinden kun tager det ved behov og så meget, at hun synes, blødningsmængden bliver acceptabel, hvilket er individuelt
  • Dosering: pn: 1-3 tabletter højst 4 gange daglig ved kraftig blødning
  • Kan være et alternativ og halverer det månedlige blodtab givet i den rette dosering
  • Kostbar symptomatisk behandling, men er mere effektiv end NSAID
  • Reducerer blødningsmængden, men ikke varigheden
• NSAID
  • Har dokumenteret effekt og reducerer blodtabet 20-50 %
  • Der synes ikke at være forskel på de forskellige præparater
  • Tages dagligt i de første 3 menstruationsdage. Giver samtidig lindring mod dysmenorre
  • Ved menoragi sekundært til von Willbrands forværrer NSAID blødningerne
  • NSAID og tranexamsyre kan kombineres, men der er ikke dokumentation for additiv effekt

Til kvinder som har kobber-spiral

• Fjern spiralen, og se om det hjælper
• En anden mulighed er at behandle med NSAID eller tranexamsyre

Til kvinder med menoragi som har behov for prævention

• Gestagenspiral (Mirena eller Levosert) er førstevalg
• Høj sikkerhed, god effekt på blødning og høj patienttilfredshed
• Reversibel

Kirurgisk behandling af menoragi uden organisk årsag³

• Endometrieablation eller hysterektomi er aktuelt ved svære blødninger, hvis der ikke er ønske om at bevare fertiliteten
• Endometrieablation
• Forskellige teknikker til minimal invasiv endometrieresektion er udviklet
• Første generationsmetoder er hysteroskopisk vejledt resektion eller rollerball ablation
• Anden generationsmetoder udføres "blindt", har kortere operationstid, kan udføres almindeligvis ambulant i lokalbedøvelse og kræver minimal cervikal dilatation. Metoderne inkluderer kryoablation, termal ballonablation, radiobølgeablation, mikrobølgeablation og diode laser termoterapi
• Der er ikke påvist forskel mellem ældre og nyere metoder mhp effektivitet eller sikkerhed 
• Inden for en 2-årig periode efter endometrieablation får 20-25 % af kvinder under 42 år behov for yderligere kirurgisk indgreb
• Metoden er derfor ikke førstevalg hos yngre kvinder
• Hysterektomi
  • Er en permanent løsning, men der er risiko for  komplikationer og høje omkostninger

Kirurgisk behandling af menoragi på grund af organisk årsag

• Uterine polypper bør fjernes hysteroskopisk
• Hysteroskopisk vejledt resektion giver normalisering af blødningerne hos 90-95 %
• Effekten af fibromresektion afhænger af fibromernes antal, størrelse og lokalisation
• Der er bedst resultater ved fibromer under 5 cm, hvor størstedelen af fibromet samtidig findes intrakavitært

Patientinformation

• Kraftige menstruationsblødninger

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Palpation af livmoder

Kliniske vejledninger

• DSOG: Præmenopausal abnorm uterin blødning (2011)
• Oxfordshire Clinical Commission Group 2014: Heavy Menstrual Bleeding - Care Pathway and Referral Criteria (god oversigt beregnet på almen praksis)